老年护理技术：股骨颈骨折护理案例引导

案例引导

一老年男性，早晨起床时从床上跌落下来，不能站起，髋部疼痛，家人即送医院做CT检查：左侧股骨颈头下部骨折，断端前突成角并略有嵌插，断端边缘较锐，关节囊内似有积液密度，股骨头位于关节窝内。

一、概述

股骨颈骨折多见于老年人，尤以50～70岁者为最多，以女性多见。因老年人骨质脱钙、骨质疏松，股骨颈脆弱，轻微跌倒即可发生骨折。股骨颈骨折与骨强度下降、老年人髋周肌群退变、不能有效地抵消髋部有害应力有关。该部位血运较差，若骨折处理不及时、不恰当，都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎，严重地影响老年人的生活。预计到2050年，全球每年将有640万人患上股骨颈骨折。美国医学会指出：老年人股骨颈骨折后，有5%～20%的患者在一年内死亡，50%以上的人行动不便，需要终身依赖别人照顾。在我国每年因骨质疏松症造成的骨折高达13万人次，其中有3 000～5 000人因股骨颈骨折引起并发症而死亡。

【病因和分型】

1.病因  与骨质疏松导致的骨质质量下降有关。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。

2.分型

(1)按骨折线的部位  分为头下型骨折、经颈型骨折、基底部骨折。其中头下型与经颈型骨折的近端因血运中断或破坏，易发生股骨头缺血性坏死。基底部骨折近端血运影响不大，骨折较容易愈合。

(2)按骨折角度大小  分为内收型骨折，即远端骨折线与两髂嵴连线形成的角(Pauwels角)大于50°，骨折线不稳定；外展型骨折，即Pauwels角小于30°，骨折线较稳定。

(3)按骨折移位程度  分为不完全骨折(Garden Ⅰ型)、完全骨折(Garden Ⅱ型)、部分移位的完全骨折(Garden Ⅲ型)、完全移位的完全骨折(Garden Ⅳ型)。

【并发症】

股骨颈骨折并发症有股骨头坏死、创伤性关节炎。

知识链接

股骨头无菌性坏死

股骨颈位于股骨头和大、小粗隆之间，长为4～5 cm，中间细而基底粗，股骨颈的大部分都在关节囊内，关节囊附着在髋臼边缘和股骨颈的基底部。血供来自旋股内动脉、旋股外动脉和圆韧带动脉。前两条动脉都在股骨颈基底部从髋关节囊的返折处进入股骨颈。圆韧带动脉较细，有时发育不全，在老年时此根血管大多硬化，失去供血作用，在股骨颈发生骨折时，骨折线以上的骨组织血供就会受到很大影响，从而影响骨折愈合，甚至发生缺血性坏死，称为股骨头无菌性坏死。

【辅助检查】

髋关节正侧位X线平片可确定诊断并可判断骨折类型，明确骨折的部位(图15-2)。这是选择治疗方法的重要依据。

图15-2  股骨颈骨折X线表现

二、护理评估

(一)健康史

询问老年人是否有骨质疏松，有无摔倒受伤史，伤后是否感到髋部疼痛，疼痛的性质，持续时间，有无肿胀，下肢活动是否受限，能否站立和行走。

(二)身体状况

有错位骨折的患肢失去功能，不能站起和行动，髋部疼痛，患肢呈现典型的短缩、屈髋、内收和外旋畸形，平卧时患肢足尖外旋常达90°，即足外侧完全靠在检查台上。髋前方有压痛，股骨大粗隆上移。任何方向的移动，均可引起髋部疼痛加重。囊内骨折肿胀不明显，腹股沟部有压痛。骨折无移位或嵌插稳定型骨折，患者可走路或骑自行车，故不能疏忽。

(三)心理、社会状况

由于疼痛、活动障碍给老年人的日常生活及心理健康带来很大危害。疼痛使老年人不能走动，社会交往减少；功能障碍使老年人的无能为力感加重，产生自卑心理；疾病的迁延不愈使老年人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。

三、护理诊断

(1) 疼痛  与骨折有关。

(2) 生活不能自理  与长期卧床有关。

(3) 焦虑  与担心疾病预后有关。(www.zuozong.com)

(4) 潜在并发症  股骨头缺血坏死。

四、护理措施

(一)一般护理

患者卧床、生活不能自理，应教会其力所能及的自理方法并协助其完成基本生活活动。老年人髋部损伤后活动极为不便，非手术治疗者需要有一定时间卧床，卧床期间要做好生活护理，如协助洗漱、进饮食等。应多吃水果蔬菜，以防便秘。长期卧床易发生骨质脱钙，应多饮水，预防泌尿系结石。

(二)病情观察

(1) 应加强主动和被动活动，经常采取半坐卧位。

(2) 鼓励咳嗽和深呼吸，注意排痰。

(3) 防压疮，骨突起易受压部位定时按摩，并保持干燥，必要时用气垫或棉圈垫起，防止压疮。保持患肢的正确体位，无论是牵引或手术后均应防止患肢内收和外旋。

(三)症状护理

已安放尿管者，应注意无菌操作，防止泌尿系感染。

(四)心理护理

老年人有不同程度的焦虑、肢体疼痛，多与患者谈心、沟通、鼓励其表达内心的感受，缓解心理压力。

(五)治疗护理

1.治疗原则  非手术治疗和手术治疗。

2.护理

(1)非手术治疗  主要包括持续皮牵引和骨牵引。

① 持续皮牵引：对外展型无移位者，可卧硬板床休息，或用皮肤牵引的方法保持患肢中立，同时穿“丁”字鞋防旋。值得注意的是外展型处理不当可成内收型，因此条件允许应早期行内固定，使患者早期下床，以减少并发症。

② 骨牵引：股骨颈骨折时，因股骨头近侧缺血，骨折不易愈合，要求准确复位，牢固固定，以尽早建立骨折端血供。护理上要维持有效牵引，抬高患肢，保持患肢于外展中立位。

(2)手术治疗老年人手术治疗的主要目的是骨折固定后能早期坐起活动，防止肺炎等致命性并发症。手术方式如下。

① 经皮或切开加压螺纹钉固定术。

② 人工股骨头置换或全髋关节置换术。股骨颈头下型骨折，或Pauwel角大于70°者可考虑此术。对年龄超过65～70岁新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换手术。

术后注意生活护理，指导功能锻炼，防止并发症的发生。手术后，骨折端增强了稳定性，经过2～3周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝关节。6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可放弃拐杖负重行走。人工股骨头置换或全髋关节置换术者，可在术后1周开始下地活动。

五、健康教育

(1) 如果有需要，老年人不要因害羞或怕麻烦而拒绝使用拐杖或助行器，它们可避免跌倒等意外发生。

(2) 限酒，不乱用药物。

(3) 早期进行功能锻炼，出院后应坚持功能锻炼。

(4) 定期复查。