老年护理技术：骨质疏松症护理案例引导

案例引导

患者，女，75岁，最近出现腰酸背痛，有时小腿还隐隐抽痛，夜晚特别明显，来医院检查，X线平片显示，骨量减少24%。该患者最可能的诊断是什么？

一、概述

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。骨质疏松症可分为原发性和继发性两类。继发性骨质疏松症主要由于疾病等原因和不良嗜好所致，占发病总数的10%～15%。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)和老年性骨质疏松症(Ⅱ型)，占发病总数的85%～90%。骨质疏松症是机体衰老在骨骼方面的一种特殊表现，也是骨质脆性增加导致骨折危险性增大的一种常见病。老年性骨质疏松症多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。目前，我国骨质疏松症患者约有8 400万，每年因骨质疏松症并发骨折的发病率为9.6%，并有逐年增高的趋势。由于老年骨质疏松症的高发病率和易骨折性，我国已将骨质疏松的防治研究列为老年相关疾病攻关范畴。

【病因和分类】

1.病因  目前病因还不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有一定的关系。

(1)遗传因素  多种基因(如维生素D受体、雌激素受体的基因)的表达水平和基因多态性可影响骨代谢，另外，基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的发生也有关。

(2)性激素  在骨生成和维持骨量方面起着重要的作用。老年人随着年龄的增长，性激素功能减退，激素水平下降，骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。

(3)甲状旁腺素(PTH)和细胞因子  PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的细胞因子促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，血PTH逐年增高，骨髓细胞的护骨素(osteoprotegerin，OPG)表达能力下降，导致骨质丢失加速。

(4)营养成分  钙是骨矿物中最主要的成分，维生素D有促进骨细胞的活性作用，磷、蛋白质及微量元素可维持钙、磷比例，有利于钙的吸收。这些物质的缺乏都可使骨的形成减少。

(5)生活方式  体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动过少易发生骨质疏松，另外，吸烟、高蛋白、高盐饮食、大量引用咖啡、光照减少是骨质疏松的易发因素。

2.分类  骨质疏松症可分为原发性和继发性两类。

【辅助检查】

1.骨密度测定  骨密度检测对骨质疏松症早期诊断、预测骨折危险性和评估治疗效果均有重要意义。按照WHO1994年的诊断标准，常用的方法有单光子骨密度测定法(SPA)、双能量X线骨密度吸收仪(DEXA)、定量CT检查和定量超声测定，骨密度低于同性别峰值骨量的25 SD以上，可诊断为骨质疏松。

2.X线检查  是最简单易行的检查方法，但该方法只能定性，不能定量，且不够灵敏。一般骨量丢失30%以上时，X线平片才有诊断价值。X表现为皮质变薄、骨小梁减少变细、透明度加大，晚期出现骨变形及骨折(图15-1)。其中锁骨皮质厚度下降至35～40 mm时易伴有椎体压缩性骨折。

图15-1  骨质疏松症的典型X表现

3.骨代谢生化指标  分为反映骨形成和骨吸收的两大指标，可作为诊断骨质疏松症的参考。骨形成的指标有血清碱性磷酸酶、血清骨钙素及血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽等。骨吸收的指标有血清钙、空腹尿钙与肌酐的比值、空腹尿羟脯氨酸与肌酐的比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉及血抗酒石酸酸性磷酸酶。老年人发生改变主要有以下检查：①骨钙素(BGP)，是骨更新的敏感标志，可有轻度升高；②尿羟赖氨酸糖苷(HOLG)，是骨吸收的敏感指标，可升高；③血清镁、尿镁，均有下降。

二、护理评估

(一)健康史

老年人随着年龄的增长，骨代谢中骨重建处于负平衡状态。这是因为：一方面破骨细胞的吸收增加；另一方面成骨细胞的功能衰减。此外，老年骨质疏松的发生还与多种因素有关。所以要询问了解老年人日常饮食结构、运动及体力活动，有无腰痛及疼痛的性质，有无骨折，既往有无长期服用某些药物的情况。

(二)身体状况

1.疼痛  骨质疏松症起病和病程进展缓慢，早期多无明显表现。疼痛是本病最常见的症状，以腰背痛为多见，多为酸痛，其次是膝关节、肩背部、手指、前臂。夜间和清晨醒来时加重，日间减轻，负重能力减弱，活动后常导致肌劳损和肌痉挛，疼痛加重。

2.身材变矮和驼背  多在剧烈的腰背部疼痛后出现。其原因是支持人体的脊椎骨发生骨质疏松后，椎体内部骨小梁变细，数量减少。椎体压缩性骨折是老年人身材变矮、驼背的主要原因。

3.骨折  是导致老年骨质疏松症患者活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症。其骨折的危险性明显高于正常人，很轻微的外力如打喷嚏、弯腰、负重、摔倒就可能引发骨折。最多见的是胸、腰椎压缩性骨折，表现为脊椎后弯、胸廓变形，可使肺活量和最大换气量显著减少，导致呼吸功能下降，易并发肺部感染。其次是桡骨骨折和股骨颈骨折，股骨颈骨折易导致老年人长期卧床，加重骨质丢失，常因并发感染、心血管疾病和慢性衰竭而引起死亡。

(三)心理、社会状况

患骨质疏松症的老年人因疼痛、驼背或骨折，给患者带来精神和躯体的压力，而治疗和较长的护理周期会给家庭和社会带来沉重的负担。除了机体的不适之外，身体外形的改变会加重老年人的心理负担，严重挫伤老年人的自尊心。老年人可能因为外形的改变而不愿进入公共场合，也会因为身体不便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善。(www.zuozong.com)

三、护理诊断

(1) 疼痛  与骨质疏松症、骨折有关。

(2) 营养失调(低于机体需要量)  与钙摄入不足、激素水平改变、不良饮食习惯等有关。

(3) 知识缺乏  缺乏骨质疏松症的预防知识。

(4) 躯体活动障碍  与骨痛、骨折引起的活动受限有关。

(5) 潜在并发症骨折  与骨质疏松有关。

(6) 情景性自尊低下  与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。

四、护理措施

护理目标是老年人能叙述本病的防治和保健知识，能选择适宜的运动，并能坚持从食物补充钙。具体的护理措施如下。

(一)一般护理

1.饮食护理  补钙首先要从食物中补充，鼓励老年人经常食用富有钙质的食物，如牛奶、海带、紫菜、豆类、香菇等。与骨营养有关的每日营养素的供应量为：蛋白质60～70 g，胆固醇＜300 g，蔬菜350～500 g，维生素A 800 μg，维生素D 10 μg(400 U)，维生素C 60 mg，钙800 mg(钙与磷的比例为1:1.5)，食盐＜5 g，铁12 mg，锌15 mg。

2.环境安全  老年人因生理性老化，视、听力减退，平衡功能差，自我保护应变能力减退，加上骨骼脆性增加，常易造成跌倒而致骨折。骨折是骨质疏松的主要并发症，其致死、致伤残率很高。因此，为老人提供安全的生活环境很重要。

(二)病情观察

对已发生骨折的老年人，应每2 h翻身一次，保护和按摩受压部位，指导老年人进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期检查防止并发症的出现。

(三)症状护理

骨质疏松引起疼痛的原因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关，故通过卧床休息，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛。休息时应卧于加薄垫的木板或硬板床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕。必要时可使用背架、紧身衣等限制脊柱的活动度，也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。同时，音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的。对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。

(四)心理护理

与老年人倾心交谈，鼓励患者表达其内心的感受，明确老年人忧虑的根源。指导老年人穿宽松的上衣掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其他修饰的衣服改变人的视觉效果。强调老年人在资历、学识或人格方面的优势，使其认识到个人的力量，增强自信心，逐渐适应形象的改变。

(五)治疗护理

骨质疏松症的治疗主要是消除引起骨矿物质丢失的危险因素，预防和治疗骨量减少及骨折。治疗时慎用激素类药物。如果采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松症，应首先了解家族史中有无妇科肿瘤、心血管疾病的病史。在治疗过程中，每半年进行一次妇科检查，严密监测子宫内膜的增生变化，指导老年人观察阴道出血和乳房自我检查的方法。

五、健康教育

目前OP的治疗还没有特效的方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。因此，治疗的最好方法是加强预防。防治的三要素是营养、运动和防跌倒。

1.鼓励运动  运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其户外活动和日光浴。老年人要坚持每周3～4次的锻炼，每次不少于30～60 min。

2.合理营养  指导老年人认识骨质疏松症应以预防为主。补钙要以食物为主，老年人每日至少需要钙800 mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中国成人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适，这类老人可饮用酸奶。此外，要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不与菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶性的草酸钙等。

3.指导钙剂的服用  选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。常用的钙剂，可分为无机钙和有机钙两类。无机钙(氯化钙、碳酸钙等)含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙(葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等)含量低，吸收较好，刺激性较小。每日的钙量最好分次服用，且饭后1 h或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制钙剂的使用。钙剂与维生素D同时服用，可促进钙的吸收。