老年甲状腺功能亢进护理技术

案例引导

患者，女，60岁，最近一段时间出现神情淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦，对周围漠不关心，来院检查，体格检查时发现甲状腺肿大，血清总甲状腺素升高，三碘甲状腺原氨酸增高。心电图示窦性心律，心率82次/分，多导联ST段压低，T波低平。

一、概述

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素增多所致的一组常见的内分泌疾病，任何年龄均可发病。老年甲亢是指年龄在60岁以上的甲亢患者。老年人群甲亢的患病率为04%～23%，占所有甲亢患者的10%～15%，其中女性高于男性。

【病因】

甲亢发病与遗传因素、免疫因素、环境因素等有关。

【临床特点】

老年甲亢临床表现多不典型，易被误诊、漏诊或延迟诊断，易发生甲状腺危象而危及老年人生命安全。

【辅助检查】

1.血清甲状腺激素测定  血清总甲状腺素(TT4)、三碘甲状腺原氨酸(TT3)增高，是临床诊断甲亢的首选指标。

2.促甲状腺激素(TSH)测定  其是反映甲状腺功能的最敏感指标，甲亢时因TSH受抑制而减少。

二、护理评估

(一)健康史

老年甲亢与甲状腺结节性肿大、碘的摄入过量有关。诱发因素：环境因素，如精神、工作紧张，生气，感染等。

(二)身体状况

1.症状  老年性甲亢起病缓慢、隐匿，高代谢、眼病及甲状腺肿大均可不明显，半数以上无典型甲亢表现。常以心脏、神经、肌肉等某一系统表现掩盖其主要病情。在神经、心血管、消化等系统的表现不是以兴奋性为主而是抑制性表现(如心动过缓、厌食、恶病质、迟钝、抑郁、嗜睡等)，突出者称为淡漠型甲亢。

(1)心血管系统  老年甲亢表现常不典型，可出现心动过缓或缓慢性心律紊乱，临床上不易与冠心病或其他老年性心脏病鉴别，或由于不典型甲亢而加重原有心血管疾患特别是缺血性心脏病。由于甲亢时基础代谢率及交感神经兴奋性增高，心肌耗氧量增加，易致冠状动脉痉挛，隐性缺血发生率增加。老年人心房颤动阈值降低，发生率可达1/3～1/2。多种因素均可使本已衰竭或缺血的心脏情况加重，也易导致难治性心力衰竭。

(2)精神神经系统  老年患者更易出现抑郁、反应迟钝、嗜睡等表现，重则出现抑郁性精神病。

(3)肌肉骨骼系统  老年甲亢常以慢性肌病为主要及首要表现，近端肌群受累，抬腿、举臂、蹲起等困难。重症甲亢可出现延髓麻痹、吞咽及呼吸困难、窒息。甲状腺激素的毒性作用可加重老年人的骨钙吸收，易发生骨质疏松及病理性骨折。

(4)消化系统  老年甲亢多食少见，而厌食发生率较高。体重下降较突出，易发生恶病质，腹泻少见，多见便秘。可伴随腹痛、恶心、呕吐等。肝功能异常，有时呈显性黄疸。

(5)甲状腺肿大  1/5～1/3的老年患者甲状腺肿大。

(6)眼病  老年甲亢伴眼征者较少。老年男性患Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿)时更易发生浸润性眼病。浸润性突眼与自身免疫有关，可单独存在或与甲亢并存，伴有眼肌麻痹、复视，重则失明。

(7)浸润性皮肤病  胫骨前黏液性水肿，严重者呈象皮腿样，见于少数Graves病。

(8)甲亢危象  甲亢未控制或未经治疗，在各种诱因下导致病情急剧加重，危及生命。其诱因多为应激、手术准备不充分等。表现为体温高于39℃，心率≥140次/分，可伴有心房颤动或扑动；厌食、呕吐、失水、休克；嗜睡、谵妄、昏迷；易合并充血性心力衰竭、败血症等。发病原因可能与血液中甲状腺激素水平增高，心血管和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加，敏感性增强有关。

2.体征  突眼，甲状腺肿大。

(三)心理、社会状况

老年性甲亢因突眼，甲状腺肿大造成患者有自卑感，焦虑，不愿意与社会接触。

三、护理诊断

(1) 有组织完整性受损的危险  与浸润性突眼有关。

(2) 有窒息的危险  与肿大的甲状腺压迫气管引起呼吸不畅有关。

(3) 营养失调，低于机体需要量  与代谢率增高、消化吸收障碍有关。

(4) 活动无耐力  与下列因素有关：蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病。

(5) 焦虑  与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关。

(6) 潜在并发症  甲状腺危象。

四、护理措施

(一)一般护理

1.环境和休息  将患者安置在安静、整洁、通风、舒适的环境中，避免嘈杂。

2.饮食护理  避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，以免甲状腺激素合成增加。

(二)病情观察

(1) 观察患者心率、脉压和基础代谢率的变化，以判断甲亢的严重程度。观察患者体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。

(2) 观察有无甲状腺危象的发生，当患者出现原有症状加重、体温升高、心率增快、大汗淋漓、腹泻、严重乏力时，应立即与医师联系并协助处理。

(三)症状护理

眼部护理应注意以下问题。

(1) 外出戴深色眼镜，减少光线刺激和灰尘、异物的侵害，复视者戴单侧眼罩。

(2) 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。

(3) 睡眠或休息时，抬高头部，以减轻眼球后组织水肿。

(4) 指导患者在眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉搓眼睛。

(5) 遵医嘱使用免疫抑制剂、左甲状腺素片等，以减轻浸润性突眼。

(6) 定期行眼科角膜检查，一旦发生角膜溃疡或全眼球炎时，应配合医师作相应处理。

(四)心理护理

针对突眼、甲状腺肿大等体态变化引起的自卑感，告知患者坚持治疗能够改善，以解除患者焦虑，积极配合治疗。

(五)治疗护理

1.用药护理  病情较轻、依从性较好者可采用长期抗甲状腺药物(ATD)治疗。抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右后才开始有效，且对已合成的甲状腺激素无作用，因此应告之患者，以免患者在用药后不见即时疗效而心生疑虑，加重心理负担。嘱患者ATD应按初治期、减量期和维持期的不同剂量服用，总疗程在1.5～2年以上，ATD的主要不良反应有粒细胞减少和皮疹。

2.特殊治疗的护理

(1)治疗首选放射¹³¹I  嘱患者在治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的药物和食物。应按医嘱空腹用¹³¹I，服药后2 h内不吃固体食物，以免引起呕吐而造成¹³¹I的丢失，服药后24 h内避免咳嗽、咳痰，以减少¹³¹I的丢失；服药后的2～3 d，饮水量应达到2 000～3 000 mL/d，以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。

(2)排泄物及用物的处理  患者的排泄物、衣服、被褥、用具等须单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理，以免污染环境，在处理患者的物品及排泄物时戴手套，以免造成自身伤害。

(3)病情监测  密切观察病情，定期监测甲状腺功能，以尽早发现治疗的并发症。如患者有发热、心动过速、大量出汗、神经过度兴奋等，需考虑有发生甲状腺危象的可能，及时与医师联系，并做好抢救准备。

(六)甲状腺危象的抢救配合

1.休息与卧位  安置患者于安静、室温偏低的病室中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激。烦躁不安者，按医嘱使用镇静剂。呼吸困难时取半卧位，立即给氧。

2.营养支持  给予高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的液体入量。对严重呕吐、腹泻和大量出汗的患者应通过口服或静脉及时补充足量的液体，以维持体液平衡。(www.zuozong.com)

3.病情监测  密切观察患者的生命体征、意识状态、心肾功能的变化并记录，准确记录24 h出入量。

4.对症护理  躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身防止压疮、肺炎的发生。体温升高者迅速采取物理降温措施，如降温效果不佳时，应尽快配合使用异丙嗪、哌替啶静脉滴注施行人工冬眠降温。避免使用乙酰水杨酸类药物。

5.用药护理  及时、准确地按医嘱使用丙硫氧嘧啶(PTU)和碘剂。注意碘剂过敏反应。如出现口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血症状，应立即停药并通知医师处理。

五、健康教育

(1) 指导患者合理地安排工作和休息，鼓励患者保持身心愉快。

(2) 告知患者有关甲亢的疾病知识、眼睛的保护方法和饮食选择，使患者学会自我护理。

(3) 告知患者遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药，并监测血常规和甲状腺功能。

小结

本项目主要学习老年人内分泌系统常见疾病的护理。通过学习，使学生对老年人内分泌系统的生理变化，老年糖尿病、老年性甲亢的相关理论有一个正确的认识，掌握老年糖尿病、老年性甲亢的护理措施及健康教育。

了解内分泌系统随年龄增长，生理功能减退，同时受遗传、不良饮食习惯、免疫力下降及其他器官疾病影响，使老年人容易发生内分泌系统疾病，如老年糖尿病、老年性甲亢等。认识老年人内分泌系统疾病多具有起病隐匿，临床表现不典型的特点。往往容易误诊、漏诊或延误治疗，并且病程长，病变涉及的器官多，会导致严重的并发症，甚至死亡，对老年人的健康和生活有很大影响。

掌握糖尿病急、慢性并发症的表现，熟悉糖尿病的诊断标准，低血糖反应的临床表现，了解老年糖尿病、老年甲亢的护理诊断和概念，学会为老年糖尿病患者计算饮食热量。掌握老年人内分泌系统常见疾病的护理知识，指导糖尿病患者控制饮食，监测血糖，加强锻炼，避免诱因，避免并发症的发生。甲亢患者避免吃碘丰富的食物，注意防止眼部受伤，坚持用药，以免甲亢危象的发生。

能力监测

一、简答题

1.糖尿病的诊断标准是什么？

2.简述老年糖尿病患者健康教育内容有哪些？

3.老年糖尿病患者的慢性并发症有哪些？

4.老年糖尿病患者可有哪些临床表现？

5.护士夜间巡视病房时，发现一老年糖尿病患者面色苍白，出汗，触脉搏速而弱，请判断可能发生了什么情况，应怎样进一步采取措施？

二、选择题

1.下列关于老年糖尿病的特点中，不正确的是()。

A.典型的“三多一少”的症状少见

B.易并发大血管病变

C.易并发微血管病变

D.多为2型糖尿病

E.常以慢性并发症为主述就诊

2.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的特点()。

A.血酮体呈阳性

B.尿酮体呈阳性

C.多无脱水表现

D.临床表现为多饮多尿，有神志改变

E.血糖浓度和临床症状不相关，表现昏迷时血糖浓度可不高

3.老年甲亢临床表现的描述中，错误的是()。

A.老年甲亢可出现心动过缓等慢性心律失常，往往不易与冠心病等鉴别

B.常以慢性肌病为主要及首要临床表现

C.往往表现为抑郁、嗜睡等，而不是激动、易激惹

D.厌食常见

E.腹泻常见

4.老年人甲亢的特点有()。

A.老年甲亢患者高代谢、眼病、甲状腺肿大等往往均不明显

B.常为“单一系统”表现

C.比年轻患者更易产生危象

D.以Graves病最常见

E.在心血管、神经精神等方面的表现往往不是兴奋性表现，而是抑郁性表现

5.关于老年甲亢伴浸润性突眼者，下列说法正确的是()。

A.男性比女性眼病出现率高

B.无需治疗

C.服用利尿剂可减轻眼周及眼球后水肿

D.同时服用甲状腺制剂可控制突眼发展

E.不宜使用糖皮质激素治疗

三、案例分析

患者，女，65岁，身高1.61 m，体重63 kg，主诉口渴、多饮、乏力4年余。到当地医院就诊，查空腹血糖8.7 mmol/L，诊断为“糖尿病”，1个月前患者自感口渴、多饮、乏力症状明显加重，到当地医院就诊，查空腹血糖较前明显升高，经加用降糖药治疗后，症状无明显改善，血糖下降不明显，遂于1998年3月20日到我院就诊。现主证：食欲减退，食后腹胀，寐差，大便正常，小便频数(10～15次/d)。体格检查未见异常。舌红、苔黄腻，脉弦数。实验室检查结果如下：空腹血糖 8.9 mmol/L，餐后1 h血糖16.3 mmol/L，餐后2 h血糖17.5 mmol/L，餐后3 h血糖16.2 mmol/L；尿常规示白细胞5～10个/HP；血常规示白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2。

问题：

1.请提出主要的护理诊断。

2.为该患者制订护理措施。

3.如何对该患者进行饮食指导？

【选择题参考答案】

1.C 2.D 3.E 4.ABCE 5.ACD

(杨术兰)