老年性糖尿病护理案例指南

案例引导

患者，70岁，脑卒中发作时到医院就诊，评估时发现患者身体肥胖、高血压、饮食习惯多甜食和高脂食，语言表达迟钝，吸烟，有动脉硬化史，经查空腹血糖8.7 mmol/L，餐后1 h血糖16.3 mmol/L，餐后2 h血糖17.5 mmol/L，血常规示白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2。

一、概述

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足，导致血糖升高，出现糖尿，继而引起脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢异常。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦及乏力等症状。常好发某些感染和血管、神经病变等多种并发症，病情严重或应激时可发生酮症酸中毒。

【病因和发病机制】

其病因和发病机制较为复杂，不同类型的糖尿病其病因不同，即使在同一类型中也不尽相同。总的来说，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程，2型糖尿病有更明显的遗传基础。目前认为属多基因、多因素的异质性疾病。

【分类】

临床按患者对外源性胰岛素需要的程度不同，分为1型(胰岛素依赖型)糖尿病和2型(非胰岛素依赖型)糖尿病。老年人多属2型糖尿病。

【并发症】

1.糖尿病急性并发症  糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染。

2.糖尿病慢性并发症  血管病变、神经病变。

【辅助检查】

1.尿糖定性和定量检查 

(1)尿糖定性空腹或餐后2 h尿糖阳性有助于糖尿病的诊断。因多种因素可使肾糖阈值升高，故尿糖阴性不能排除糖尿病。

(2)24 h尿糖定量检查此定量检查可作为判断糖尿病病情轻重和观察治疗效果的指标之一。

2.血糖测定  正常人空腹血糖为39～60 mmol/L，糖尿病患者空腹血糖≥70 mmol/L或餐后2 h血糖≥111 mmol/L。

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糖尿病的诊断标准

糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹葡萄糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验中，2 h血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。

(1)口服葡萄糖耐量试验  适用于血糖高于正常范围而未达到诊断标准者。

(2)糖化血红蛋白测定  可反映近2～3个月内血糖总的水平，正常值为17～28 mmol/L。未控制好的糖尿病患者外周血中糖化血红蛋白含量较正常人高2～4倍。

二、护理评估

(一)健康史

注意询问有无家族史，有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。既往饮食习惯、饮食结构和患病后进食情况，每日液体摄入量、排泄、舒适和休息状况，有无特殊嗜好及血管、神经等慢性病变发生。

(二)身体状况

1.典型表现  典型病例可有“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力、皮肤瘙痒等现象。老年糖尿病发病的临床特点表现为以下四方面。

(1)起病隐匿且症状不典型  仅有1/4或1/5老年人有多饮、多尿、多食及体重减轻的症状，多数患者是在体格检查或治疗其他疾病时发现有糖尿病。

(2)并发症多  常并发皮肤、呼吸、消化、泌尿及生殖等各系统的感染，且感染可作为疾病的首发症状出现。

(3)多种老年病并存  易并存各种慢性非感染性疾病，如心脑血管病、缺血性肾病、白内障等。

(4)易发生低血糖  自身保健能力及依从性差，可使血糖控制不良或用药不当，引起低血糖的发生。

2.糖尿病急性并发症

(1)糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)  糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员、分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时出现酮血症和酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和β羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时即发生代谢性酸中毒。

① 诱因：常见的诱因有感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、创伤、手术、麻醉、急性心肌梗死等，有时亦可无明显诱因。

② 临床表现：多数患者在发生意识障碍前有糖尿病症状加重表现。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味(丙酮味)。病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。

(2)高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于50～70岁的老年人，约2/3患者于发病前糖尿病病史不明显。常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药物的应用等。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。实验室检查尿糖强阳性，但无或有轻的酮症；突出表现为血糖常升高至33.3mmol/L以上、血钠可达155 mmol/L 、血浆渗透压显著升高达350 mmol/L以上。

(3)感染  糖尿病患者易发生感染，表现为反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系统最常见的感染。足癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性患者常合并真菌性阴道炎。

3.糖尿病慢性并发症

(1)血管病变。

① 微血管病变：主要引起肾小球硬化和视网膜血管病变，前者表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全；后者有视网膜出血和水肿，甚至视网膜剥离，致视力模糊、失明。

② 动脉粥样硬化：主要累及大、中动脉，可引起高血压、冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化和肢端坏疽等。

(2)神经病变主要因微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，以周围神经病变为多见，其特点是四肢疼痛、麻木和感觉异常。

(3)其他病变有白内障、青光眼、糖尿病足(足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽)等。

(三)心理、社会状况

当患者知道糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，需终生治疗，且须严格控制饮食时，常感到失去生活乐趣而产生悲观情绪，也有的患者抱无所谓态度，不认真治疗，随着并发症的出现造成躯体痛苦，甚至致残，才意识到糖尿病的威胁而产生沮丧、恐惧心理。

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口服葡萄糖耐量试验

WHO采用75mg无水葡萄糖负荷。试验方法：在清晨进行，禁食至少10 h。试验前3 d进食碳水化合物量不可少于200 g，试验日晨空腹取血后将葡萄糖溶于250～300 mL水中，于5 min内服下，服后30、60、120和180 min取静脉血测血浆葡萄糖。口服葡萄糖耐量试验2 h血浆葡萄糖＜7.7 mmol/L为正常糖耐量；7.8～11.0 mmol/L为糖耐量减低；≥11.1 mmol/L应考虑糖尿病。(www.zuozong.com)

三、护理诊断

(1) 营养失调  低于机体需要量或高于机体需要量与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

(2) 有感染的危险  与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。

(3) 知识缺乏  缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。

(4) 潜在并发症  酮症酸中毒、高渗性昏迷。

(5) 焦虑  与糖尿病久治不愈有关。

四、护理措施

(一)饮食护理

饮食控制是糖尿病治疗的基本措施，所有糖尿病患者无论采取降血糖药物治疗与否，首先必须控制饮食。饮食控制可减轻胰岛β细胞负担，降低血糖。轻症患者通过单纯饮食控制即可使血糖下降，症状缓解；重症病例，在控制饮食的同时常需要应用降血糖药物。

1.糖尿病饮食的计算方法  每日所需的饮食量，按患者年龄、身高查得标准体重或按\[理想体重＝身高(cm)－105\]，然后根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105～125.5 kJ(25～30 kcal)，轻体力劳动125.5～146 kJ(30～35 kcal)，中度体力劳动146～167 kJ(35～40 kcal)，重体力劳动167 kJ(40 kcal)以上。

2.碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配  碳水化合物占饮食总热量的50%～60%，提倡用粗制米、面和一定量杂粮。蛋白质含量一般不超过总热量的15%，可按每日每公斤理想体重0.8～1.2 g供给。脂肪约占总热量的30%。

3.每餐热量合理分配  可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。治疗过程中，按患者生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行适当调整。

4.食用膳食纤维  每日饮食中食用膳食纤维的含量以不少于40 g为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，防止便秘。

(二)病情观察

定期监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重等，以正确判断病情。

1.急性并发症观察  患者在原有糖尿病的基础上出现显著软弱无力、极度口渴、尿量增多伴食欲减退、呕吐等，应警惕酮症酸中毒的发生；如原来糖尿病较轻，因失水或摄糖过多等因素使患者出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫，甚至昏迷时，应考虑为高渗性昏迷；观察体温及有关症状，及时发现感染情况。

2.低血糖观察  当患者出现饥饿感、心慌、出冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力或颤抖，或睡眠中突然觉醒，皮肤潮湿多汗等表现，提示发生低血糖，应立即采取治疗措施。

(三)症状护理

糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷的抢救护理配合。

(1) 安置患者重症监护病房，绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。

(2) 迅速建立两条静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。

(3) 严密观察和记录患者神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24 h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮水平，以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

(四)运动疗法的护理

应有规律地运动，根据年龄、性别、体力、病情等不同条件循序渐进和长期坚持。适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂肪代谢紊乱。

1.运动时间  活动时间每次15～30 min，每日1～3次，每周运动不少于3次，可根据患者具体情况适当延长。

2.运动方式  最好做有氧运动，如散步、慢跑等。

3.运动的注意事项  ①应尽量避免恶劣天气；②指导患者逐渐增加运动量及活动时间；③运动中若出现胸闷、胸痛等应立即停止运动并及时处理；④运动时随身携带糖尿病卡。

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足部护理

(1) 促进足部循环，如经常按摩足部、每日进行适度的运动、足部保暖，注意勿烫伤。

(2)避免足部受伤，如选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子，穿棉质袜，不赤脚走路，鸡眼、脚癣应及时治疗。

(3)保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。若局部出现红、肿、热、痛等感染表现时，应立即治疗。

(五)治疗护理

糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗5个要点，即饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食为基础，根据病情选用药物治疗。应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、药物的不良反应和注意事项，指导患者正确服用，及时纠正不良反应。加用胰岛素时，从小剂量开始逐步增加。血糖控制不可过分严格，空腹血糖宜控制在9 mmol/L以下，餐后2 h血糖在12.2 mmol/L以下即可。

(六)心理护理

针对糖尿病患者严格控制饮食、长期服用降糖药物及胰岛素治疗产生的悲观情绪，加强护患沟通，及时将糖尿病的基本知识和预后告知患者和家属，使其了解糖尿病虽不能根治，但可通过饮食控制、终生治疗、规律生活和适当体育锻炼而避免并发症的发生，可以和正常人一样生活和长寿，以消除其悲观心理，提高治疗的依从性，解除焦虑、紧张心理；与患者家属共同讨论制订饮食、运动计划，鼓励家属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励患者参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。

五、健康教育

(1) 采取举办集体讲座、提供有关学习资料和个别辅导相结合的方法，对患者进行全面有效的指导，使患者和家属认识糖尿病是一种需终身治疗的疾病，了解各种治疗方法在控制疾病、防治并发症发生中的作用，自觉地配合各项治疗。

(2) 患者应掌握饮食治疗的具体要求和措施，如控制热量、合理配餐、定时进食、食物选择等。

(3) 让患者了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。

(4) 指导患者掌握口服降糖药的应用方法和不良反应的观察；掌握胰岛素的注射方法、不良反应的观察和低血糖反应的处理。

(5) 并发症预防，规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。

(6) 教会患者尿糖测定方法和结果判断。

(7) 避免过度劳累及精神紧张。

(8) 定期门诊复查，外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。