患者，男，85岁。5h前突然跌倒。被家属扶起后发现意识模糊，烦躁不安。自诉心里难受，呕吐一次为少量食物。小便失禁。有高血压史10余年。近两年因无明显症状而未检查也未治疗。入院体格检查：T 36.5℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 160/180 mmHg；意识模糊，不能正确回答问题；双侧瞳孔等大，直径2 mm，对光反应迟钝；颈部无明显抵抗；心肺及腹部无明显异常发现；生理腱反射存在，脑膜刺激征和双侧椎体束征均未引出。
一、概述
脑出血占全部脑卒中20%～30%，其发病率随年龄增长而增高，70岁以后的发病率有所降低。
【病因】
最常见的是老年人高血压，另外老年人因跌倒引起的脑出血亦较多见。
【临床特点】
老年人脑出血60%～80%有意识障碍，其程度和持续时间较中青年患者长。肢体瘫痪、失语等神经功能缺失表现严重，且不易恢复，癫痫样抽搐也更多见。高颅压表现不典型。老年人由于脑萎缩，脑室容量相对增大，因此，脑出血的颅内压增高症状(如头痛、呕吐等)较不明显。心血管异常多见，冠心病、心肌梗死多同时出现脑出血。并发症多，如各种感染(如肺部、泌尿道、压疮感染)，以及非酮症高渗昏迷和应激性溃疡引起消化道出血等。
诊断主要根据突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、头颅CT及腰椎穿刺为血性脑脊液。由于老年人脑出血头痛和脑膜刺激征常不明显，甚至缺如，因此，老年人突发意识障碍、性格精神异常者，应及时做CT检查，以明确诊断。
【辅助检查】
血液一般检查有无白细胞计数增高，腰穿时脑脊液压力是否增高，是否为均匀血性。CT检查提示脑梗死抑或脑肿瘤、脑出血的部位、出血量等情况。
二、护理评估
(一)健康史
询问患者既往有无高血压或动脉粥样硬化史。起病前有无明显的诱因，如情绪激动、过分兴奋、劳累、用力排便或脑力紧张等。了解病后主要症状的特点，如头痛、舌麻或手脚不灵便，严重脑出血患者神志不清等，以及目前的治疗和用药情况。
(二)身体评估
有无肢体瘫痪、意识障碍、血压升高、瞳孔不等大等。
(三)心理及社会评估
脑出血患者如神志清楚，面对突然发生的感觉障碍、肢体瘫痪、失语、构音困难，以及担心预后，可表现出情绪沮丧、心情烦躁、悲观绝望。由于本病发病急，还应评估患者家属有无紧张、恐惧等情况。
三、护理诊断
(1) 意识障碍 与脑出血有关。
(2) 生活自理缺陷 与偏瘫有关。
(3) 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍、运动功能受损有关。
(4) 潜在并发症 脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系统感染。
四、护理措施
(一)一般护理(www.zuozong.com)
急性期绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激。除进食、排泄外，其他活动应严格禁止。集中进行各项诊疗操作，动作轻柔。急性脑出血患者在发病24 h内应禁食。发病3 d后，如神志不清楚、不能进食者，应鼻饲给食，以保证营养供给。
(二)病情观察
严密观察病情变化，如血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。如患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、极度烦躁、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，应及时通知医师，配合抢救。注意观察患者有无呕血、便血、血压下降、脉搏增快、面色苍白、尿量减少等，每次鼻饲前要抽吸胃液，若患者有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或有黑便，应考虑发生消化道出血，立即通知医师处理。
(三)对症护理
1.中枢性高热者 给予物理降温，对不宜降温者可行人工冬眠，高热惊厥者按医嘱给予抗惊厥药。昏迷者按昏迷的护理常规做好气道及皮肤等护理。便秘、大小便失禁及尿潴留者做好大小便的相应护理。
2.防止并发症 为防止肺炎、尿路感染、肺静脉血栓形成和肺栓塞等并发症的发生，应指导老年人尽量早期下床活动，避免导尿，也可使用弹力长袜预防栓塞的发生。
3.康复训练 康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。
(1)语言功能训练护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为患者提供述说熟悉的人或事的机会，并鼓励家人多与患者交流。
(2)运动功能的训练一定要循序渐进，对肢体瘫痪的患者在康复早期即开始做关节的被动运动，以后应尽早协助患者下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。
(3)协调能力的训练主要是训练肢体活动的协调性，先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证患者的安全。
(四)心理护理
(1) 急性期尽量避免任何精神干扰，应减少病室声、光刺激，限制探视，医护人员动作要轻。对已恢复神志的脑出血患者应多关心体贴、精心护理并给予精神上的安慰，使患者安心配合治疗。
(2) 老年患者常因功能障碍、活动受限、治疗效果不佳等原因表现出焦虑甚至绝望的心理问题，护理人员应同情和理解老年人的感受，鼓励老年人表达内心的情感，指导并帮助老年人正确处理面临的困难，通过问题的解决证实老年人的能力与价值，增强其战胜疾病的信心。
(五)治疗护理
1.治疗原则 防止进一步出血，挽救生命，促进功能恢复。内科药物治疗适用于出血量少，无生命危险或有手术禁忌证者。外科手术方法在治疗脑出血中发挥越来越大的作用，可在CT定位下采用钻孔血肿抽吸技术。
2.用药护理 使用溶栓、抗凝药时观察药物的疗效同时密切注意有无出血倾向；降颅压时，应选择较粗血管，以保证药物的快速输入。脑疝患者输液量不宜过快过多，必要时使用输液泵控制滴速。
五、健康教育
(1) 向患者及家属介绍有关疾病的基本知识，尤其知道如何避免诱因，防止再次出血。
(2) 教会患者及家属测量血压的方法，发现血压异常波动应及时就诊。
(3) 调整饮食，肥胖者应适当减肥，宜进低盐、低脂饮食，教育患者戒烟、戒酒。
(4) 指导患者及家属康复功能锻炼的具体操作方法，保持肢体功能位。
(5) 向患者及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现应及时就诊。告诉患者家属若再次发生脑出血时现场急救处理措施，如使患者保持镇静、松开紧身的衣服、保持呼吸道通畅、拨打急救电话等。
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