老年人消化系统恶性肿瘤的护理案例

案例引导

患者，男，63岁，间断上腹部胀痛1年余，加重2周，黑便1d。到医院行胃镜检查后诊断为“中低分化腺癌”。患者得知自己病情后情绪极其低落，甚至向家属表示要放弃治疗。

问题：

1.对此类患有恶性肿瘤的患者应给予怎样的心理护理？

2.消化道恶性肿瘤患者的健康评估有哪些内容？

3.如何为防治消化道恶性肿瘤进行社区老年人的健康教育？

一、概述

消化道恶性肿瘤为常见疾病，随着老龄化社会的到来，患消化道恶性肿瘤的老年患者日益增多，因此，对老年消化道恶性肿瘤患者的护理，应当引起高度的重视。

【分类】

1.食管癌  食管癌是主要源于食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性吞咽困难为其最典型的临床特征。WHO公布的统计资料显示，食管癌的死亡率以中国为最高，男性食管癌为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌。女性食管癌则为第三位，仅次于胃癌和宫颈癌。我国老年人中65～69岁最为多见，男性发病率较女性高，男女发病比例约为2∶1。

2.胃癌  胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮。死亡率居各种恶性肿瘤之首位。发病情况因人种、地区的不同而有明显差异。在我国以西北地区发病率最高，华东、中南、西南最低。发病年龄多属中老年，男性胃癌发病率和死亡率均高于女性，男女之比为2∶1。随着社会经济的不断发展，胃癌的发病率呈现下降的趋势。胃癌的癌前病变包括：①慢性萎缩性胃炎；②腺瘤型胃息肉，广基腺瘤型息肉大于2 cm者易癌变；③残胃炎，特别是行BillrothⅡ式胃切除术者；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。而胃黏膜的肠化生和不典型增生被视为胃癌的癌前状态。

3.大肠癌  大肠癌是起源于大肠黏膜上皮的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。其发病率高并有逐年上升趋势，是老年人最常见的消化道恶性肿瘤之一。大肠癌的死亡率亦高，在我国占恶性肿瘤死亡率的第5位。临床常见血便或黏液脓血便，大便形状或习惯发生改变，有腹痛、腹部包块等。大肠癌具有起病隐匿的特点，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好。大肠癌的发病与环境、生活习惯，尤其是饮食方式有关。一般认为高脂肪饮食与食物纤维不足是主要的发病因素。绝大部分大肠癌均起源于腺瘤，故腺瘤样息肉被看作是大肠癌癌前病变。慢性非特异性溃疡性结肠炎和克罗恩病可以导致反复多次的组织破坏和修复，是大肠癌发病的诱因。

【辅助检查】

1.食管癌

(1)食管黏膜脱落细胞检查  常能发现食管黏膜的早期病变，检出率可达80%。

(2)食管内镜与活组织检查  其是诊断食管癌的最可靠的方法，可了解病变部位、性质及范围。

(3)X线食管钡餐造影检查  其是诊断食管癌的主要方法，可发现黏膜中断、管腔充盈缺损和狭窄及软组织块影。

(4)食管CT检查  可清晰显示食管与邻近器官的关系，并能充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，有助于确定手术和放疗的具体方案。

2.胃癌

(1)血常规检查  大部分患者有缺铁性贫血。

(2)粪便隐血试验  常呈持续性阳性，此为胃癌患者筛检的主要方法。

(3)胃液检查  可呈无或低胃酸分泌。

(4)X线钡餐检查  目前仍是胃癌诊断的主要方法。

(5)胃镜检查  结合黏膜活检是目前最可靠的诊断手段。

3.大肠癌

(1)粪便检查  粪便隐血试验持续阳性可为早期筛查、早期诊断提供线索。

(2)直肠指诊  我国下段直肠癌远比国外多见，占直肠癌的775%，因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。

(3)乙状结肠镜检查  可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。

(4)钡灌肠X线检查  病变在乙状结肠上段或更高位置者，需进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊，最好采用气钡双重造影，可提高放射学诊断的正确率，并显示癌肿的部位与范围。

(5)纤维结肠镜检查  可清晰地观察全部结肠，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊，进一步提高了本病的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。

二、护理评估

(一)健康史

消化道恶性肿瘤的发病被认为是环境因素与机体的内在因素相互作用的结果。

1.饮食因素  进食过快、过烫和进食粗硬食物可能引起食管黏膜损伤，反复损伤可以造成黏膜增生、病变，最后导致食管黏膜癌变。进食过快、过烫和心情不愉快，亦可成为胃癌的诱因。酸菜中的亚硝胺类化合物，以及霉变食物中的黄曲霉素被公认为高致癌性物质。故长期食用酸菜、霉变食物、咸菜、烟熏及腌制鱼肉，以及过多摄入食盐，是消化道恶性肿瘤发病的诱因之一。长期吸烟和饮酒也与食管癌的发病有关。高脂肪饮食与食物纤维不足是大肠癌主要的发病因素。另外，大肠癌的发病也可与饮食中微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2.遗传因素  消化道恶性肿瘤的发病常表现为明显的家族积聚现象，说明消化道恶性肿瘤的易感性与发病机制均与遗传因素有关。

3.感染  幽门螺杆菌(Hp)感染是胃癌发病的危险因素。

4.环境因素  流行病学资料提示消化道恶性肿瘤的发病和环境因素有关。例如食管癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区较集中，其中最高的是河南省。

5.既往疾病  慢性食管疾病如胃食管反流病、食管贲门失弛缓症或食管憩室等，可引起食管上皮增生，形成食管癌的癌前病变。

(二)身体状况

1.食管癌  进食后胸骨后停滞感或进行性加重的吞咽困难最多见，常伴有胸骨后疼痛和食物反流。癌肿晚期可出现扩散转移症状：癌肿侵及喉返神经时，可出现程度不等的声音嘶哑；侵及膈神经，可呈现呃逆或膈肌麻痹；癌肿增大至压迫气管时，可出现气急、干咳；侵蚀主动脉时，可出现大出血；并发食管气管或食管支气管瘘时，在吞咽液体或进食时常可发生呛咳及呼吸窘迫。晚期全身表现可见严重脱水、体重减轻、贫血、恶病质等。

2.胃癌  早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括：①上腹部疼痛是胃癌最常见的症状，而老年人痛觉迟钝，多表现为腹胀，上腹痛占30%～70%；②恶心、呕吐、上腹部饱胀感常为老年胃癌最早症状，有时伴有嗳气、泛酸，甚至发生恶心、呕吐；若肿瘤位于胃的贲门和食管下端，可感到吞咽困难；若肿瘤位于胃的幽门，出现幽门梗阻时，患者可呕吐出隔夜宿食；③食欲减退、乏力、呕血、黑便等症状也可在早期出现，有时甚至可为老年人胃癌的首发症状。

3.大肠癌  早期可出现排便习惯和大便性状改变、腹痛等症状。随着肿瘤进展可伴有进行性贫血、乏力、营养不良，肿瘤感染或坏死时可有畏寒、发热。晚期出现肝大、黄疸、腹腔积液和恶病质。若并发肠梗阻、肠出血或肠穿孔时，可出现相应症状。

(三)心理、社会状况

患恶性肿瘤的老人心理往往较脆弱，经常出现焦虑、恐惧、易怒、伤感自怜等心理反应，一些思想负担过重的老年人甚至出现绝望心理和自杀倾向。而这种消极心理及疾病的折磨也使得老年人减少正常的社交活动。

三、护理诊断

(1) 疼痛  腹痛与癌细胞浸润有关。

(2) 营养失调(低于机体需要量)  与肿瘤造成吞咽困难有关；与消化吸收障碍等有关；与使用化疗药物有关。

(3) 活动无耐力  与疼痛及患者机体消耗有关。

(4) 有体液不足的危险  与恶心、呕吐、腹泻有关。

(5) 预感性悲哀  与患者预感疾病的预后有关。

(6) 知识缺乏  缺乏有关消化道恶性肿瘤防治知识。

四、护理措施

(一)一般护理

消化道恶性肿瘤患者要加强营养护理，纠正负氮平衡，提高手术耐受力和术后恢复的效果。能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化。对于不能进食或禁食患者，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，必要时可实施全胃肠外营养(TPN)。

(二)病情观察(www.zuozong.com)

观察患者消化道恶性肿瘤及并发疾病的症状和体征的变化，以了解疾病的进展，准确、全面的把握患者的病情。

(三)症状护理

1.疼痛  应注意倾听患者关于疼痛的述说，采取局部按摩、局部冷敷、变换体位、按压痛处等措施，还可使用让患者听音乐、自我按压穴位等手段，转移患者对疼痛的注意力，以达到提高痛阈的目的。必要时辅以药物止痛，帮助患者减轻痛苦。

2.食欲缺乏  出现食欲缺乏者，应采用少食多餐；恶心、呕吐者，可采用细嚼慢咽和少食多餐法，可选用清淡、易消化、稍冷的食物；腹胀者应尽量少吃甜食及油腻、油煎食物；吞咽困难者应少食多餐，不要吃干硬食物，进食稠糊状食物较为适宜。

3.其他  若恶心、呕吐、腹胀、便秘经饮食调理未解除者，应对症用药；吞咽特别困难者，可考虑鼻饲，以免出现营养不良或失水。

(四)心理护理

在护理工作中要注意发现癌症患者的情绪变化，要注意根据老年患者的需要程度和接受能力提供信息，要尽可能采用非技术性语言使患者能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步之处，使患者看到希望，消除患者的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。对心理承受能力差的老年患者，可适当隐瞒病情，以免其精神紧张、情绪波动，引起寝食不安、身体抗癌能力下降，导致病情恶化。

(五)治疗护理

1.治疗原则  对于身体能耐受的前期或中期消化道肿瘤患者，采取以手术为主的综合治疗。对身体不能耐受或肿瘤发展到晚期丧失了根治性手术治疗机会的患者，行姑息性治疗缓解病情和痛苦，从而提高老年人的生活质量。

2.手术治疗的护理

(1)术前护理  术前应加强营养，提高机体抵抗力；关心患者，做好解释，告诉患者有关知识，如手术方式、麻醉方式、术后引流情况以及术后饮食要求，以消除其恐惧、焦虑心理，增强应对手术的信心；做好术前胃肠道准备，如洗胃灌肠、禁食、禁水和留置胃管等。

(2)术后护理。

① 术后要观察患者生命体征的变化。

② 保持引流管通畅，观察引流液性质和量的变化。

③ 腰麻患者术后应去枕平卧6 h，以免发生头痛，清醒后应鼓励咳嗽，做深呼吸，并协助变换体位，以防发生肺部感染。

④ 胃肠蠕动恢复前，应禁食禁水，胃肠蠕动恢复后，可酌情进流食、半流食。

⑤ 注意伤口出血情况，及时清洁换药，保护皮肤。

⑥ 胃造瘘患者的灌食方法：与营养师联系，和患者及家属一起选择合适的食物配置，温度适宜，避免辛辣，每次少于350 mL，3～4 h灌一次。

3.化疗护理

(1)化疗前的护理。

① 了解患者的病情及心理状态，做好心理护理，使患者对治疗充满信心；对饮食进行指导，以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为佳，并给患者创造一个良好的饮食环境。

② 指导患者在化疗间歇期做力所能及的活动，以锻炼身体。

③ 向患者及家属解释化疗方法和注意事项，说明常见的毒副反应及应对措施，以取得患者配合。

(2)化疗用药护理。

① 按医嘱准备药物，注意配制药液前先核对药品，避免配伍禁忌，配药抽药前，要使之均匀、配量准确，现配现用，不得久置。

② 注意保护静脉，化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背侧向内侧，左右臂交替使用。因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药。避免反复穿刺同一部位；推药过程反复抽回血，以确保针在血管内；根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤越小，一般采用6号半至7号头皮针；药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2 mL生理盐水冲洗；拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5 min，同时抬高穿刺的肢体，以避免血液反流，防止针眼局部淤斑，有利于以后再穿刺。

③ 掌握剂量，控制输液速度，静脉滴注速度宜慢，每分钟15～20滴。

④ 药液外漏及静脉炎的处理：如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，患者疼痛难忍，则提示药液外漏，需立即停止用药，见回血后拔除针头并更换注射部位。漏药部位根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠封闭，长春新碱外漏时可采用透明质酸酶封闭，其他药物均可采用等渗盐水封闭。处理方法为：用20 mL注射器抽取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2 mL，必要时4 h后可重复注射；24 h内漏液部位冷敷，24 h后配合33%硫酸镁湿敷直到症状消失。静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行用可的松软膏外涂或理疗。

(3)化疗并发症护理护士应了解化疗方案，熟悉化疗药物的剂量、方法、治疗作用和并发症，用药中一旦发现骨髓抑制、消化道反应、心肝肾功能损害及各种感染的征象，要及时报告医师并加以处理。

4.放疗护理

(1)放疗前护理  做好老年患者的思想工作，给老年患者解释放疗的有关知识及注意事项，使患者对放疗有所了解，避免紧张、恐惧情绪，其次改善全身情况，注意营养调配，改善局部情况，避免局部感染。

(2)放疗中护理  患者放疗中常出现疼痛、出血、感染、头昏、食欲缺乏等症状、应及时对症处理。注意调整治疗方法及剂量，尽量保护不必照射的部位，同时给予镇静剂、B族维生素药物。充分摄入水分，从而达到减轻全身反应及避免局部放射损伤的目的。在放疗过程中，注意经常观察血象变化，如白细胞计数低于30×10⁹/L，血小板低于80×10⁹/L，应及时查找原因，或暂停放疗，给予综合治疗。

(3)放疗后护理  照射后的局部皮肤要保持清洁，避免物理和化学刺激。不能让治疗局部受到过分摩擦，患者内衣应柔软，衣领不要过硬。皮肤经放射线照射后，可产生不同程度的皮肤反应，如红斑、干性脱皮及湿性脱皮。红斑一般不作治疗可自然消退。干性皮炎也可不用药，严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂以润泽收敛或止痒。对湿性皮炎应采取暴露方法，避免合并感染，可用抗生素油膏、冰片蛋清，需要时用甲紫外擦。照射后的器官，因受放射性损伤，抵抗力减低，易继发感染，所以要根据不同放疗部位加以保护。食管放疗后应细软饮食，直肠放疗后应设法避免大便干燥。对照射过的原发肿瘤部位不可轻易进行活检，否则可造成经久不愈的创面。

五、健康教育

(1) 加强识癌、防癌健康教育，提高人群的识癌、防癌能力。要宣传消化道肿瘤的危害性、严重性，以及早发现、早诊断、早治疗的重要性，突出宣传消化道肿瘤发病的相关因素，以此提高人群对消化道肿瘤危害的认识，指导自我保健。及时治疗消化道的癌前病变，对结肠、直肠癌的高危人群，要每年进行一次肛门指检和大便隐血检查，每隔3～5年做一次直肠镜检查。注意早期发现消化道癌肿的症状，若有长期消化不良、进行性食欲缺乏、消瘦，又未找到明确诱因者，以及有大便习惯改变或出现便血者，应及时到医院确诊。

(2) 改变不良生活方式，平衡膳食，饮食适度，多食维生素丰富的蔬菜水果。纠正不良的饮食习惯，不吃发霉变质的食物；尽量少吃酸菜、腌鱼、腌肉；吃饭应细嚼慢咽；不进食过硬、过热的食物；戒烟、不酗酒。老年癌症患者要设法增进食欲，荤素搭配，粗精搭配，粗精兼食，选择质软少渣、高营养易消化食物。少食多餐，忌生冷刺激食物。

(3) 长期使用阿司匹林对大多数胃肠道癌症有预防作用。

(4) 进行适当的体育活动，增强抗癌能力。合理锻炼不仅可恢复体力、改善健康状况，更重要的是使精神上有寄托，有助于消除悲观情绪。精神饱满、情绪愉快，坚强的求生意志是最终战胜癌症的根本。老年患者可根据自己的爱好、体质、环境，选择散步、慢跑、习剑、打太极拳、五禽戏、八段锦等活动项目，运动量以不感到疲劳为度。

5定期到医院复查，预防癌肿复发。一般说来明确治疗后的头3年，每3个月复查一次，第4至第5年每半年一次，5年以后每年一次。

小结

本项目主要学习老年人常见消化系统疾病的护理。随着年龄的增长，人体消化系统也出现一系列老化的生理现象，这使得老年人更易出现消化系统的有关疾病。其中，老年人胃食管反流病、慢性胃炎、消化道恶性肿瘤等疾病的发生率明显提高。运用护理程序，正确评估老年人消化系统的健康状况，并针对其问题给予有针对性的护理措施能有助于老年人更好维护和促进健康。

能力监测

一、名词解释

胃食管反流病

二、简答题

1.老年人消化系统生理变化有哪些？

2.如何为患有胃食管反流病的老人提供饮食护理？

三、案例分析

患者，男，68岁，进食后持续上腹痛伴胸骨后疼痛及烧灼感，明显厌食1年余，加重2周，近期消瘦明显，体重减轻5 kg，四肢乏力，伴黑便。因怀疑自己患了不治之症，整天忧心忡忡。请从社区护士的角度进行以下工作。

1.为患者进行一次全面的健康评估收集资料。

2.选择合适的沟通方式。

3.为其做健康教育。

4.制订一份具体的社区护理计划。

(张宵艳)