老年高血压病的护理案例指南

案例引导

患者，男，72岁，既往有高血压及吸烟史，没有系统地治疗，今天为了一点小事与邻居吵架，半小时后，突然感觉头部剧痛，伴恶心、呕吐，视物模糊，于是来院急诊。体格检查：T 366℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 180/135 mmHg，面色苍白、出冷汗，心前区听诊，心律不齐。

一、概述

高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉瘤的发生率和病死率升高的主要危险因素之一。严重影响老年人的健康、长寿和生活质量，是老年人最常见的疾病之一。流行病学调查表明：我国高血压发病率呈不断上升趋势，估计目前全国有高血压患者8 000余万人，较10年前增加25%；另外，每年新增加高血压患者数百万。

【老年高血压概念】

老年高血压(hypertension)是指年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日3次以上收缩压≥140 mmHg(187 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg(120 kPa)。

【病因与机制】

高血压发病机制目前还不完全清楚，病因是由多种因素综合形成，目前认为可能有如下因素。

1.神经中枢因素  长期反复的过度紧张或精神刺激可使大脑皮质功能失调，皮质下血管运动中枢功能失调，交感神经活动增强，使外周小动脉痉挛，阻力升高，导致血压升高。

2.体液内分泌激素  主要是肾素血管紧张素系统与高血压的发病有直接关系。当肾素分泌增加，血管紧张素Ⅱ增加，就会引起外周阻力增高，使血压升高。另外，血管紧张素Ⅱ可使醛固酮分泌增加，导致体内水、钠潴留，也使血压升高。

3.性别与年龄  高血压发病率随着年龄增加而升高，40岁以后上升幅度较大。女性绝经期后发病率要高于男性。

4.遗传  通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关。大约半数高血压患者有家族史。

5.环境与职业  有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高血压发病率高于农村。

6.食盐  摄入食盐多者高血压发病率高。

7.体重  体重是影响儿童血压的一项重要因素，高血压患儿多肥胖，降低体重常可使血压下降，肥胖者患病率是体重正常者的2～6倍。

8.其他因素  吸烟、大动脉硬化、不良生活方式等均与高血压的发生有一定关系。

知识链接

近年来对高血压的病因又有新的发现

高血压的常见病因：环境、遗传、指纹、缺钙。

英国医学研究委员会最近发表的一份调查指出，年轮状的指纹可以看作是高血压症的外在征象，年轮状的指纹越多，就越容易得高血压，在调查的139人中，93人至少有一个年轮状指纹，他们的血压比没有年轮状指纹的人高出6%，血压指数与年轮状指纹数目成正比。

美国俄勒岗大学专家多年致力于高血压调查研究，调查认为，人体每日需要钙的最低量800～1 000 mg。当每日摄入的钙的量大于1 500 mg时，患高血压的危险性仅为3%～4%，如果每日钙的摄入量少于300 mg时，患高血压的危险性可增加到11%～14%。

【分类】

1.原发性高血压  也称高血压病，是一种独立的疾病，有着自己的病因、发生发展转归的规律和临床表现，临床上主要表现为动脉血压的升高。原发性高血压患者占人群高血压患者的90%以上，目前发病机制尚未完全明了，主要依据排除了其他疾病导致的高血压后才能诊断为原发性高血压(高血压病)。动脉血压的升高主要是因外周小动脉阻力增高所致，同时可伴有不同程度的血容量和心排血量的增加。晚期常导致心、脑、肾等脏器受累发生高血压性心脏病、心力衰竭、肾功能障碍、脑出血等严重并发症。

2.继发性高血压  继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。只占高血压人群的5%～10%。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现。继发性高血压的临床表现、并发症和后果与原发性高血压相似。

【诊断与分级】

老年高血压诊断与分级如表9-1所示。

【临床特征】

(1) 收缩压与舒张压相差较大，老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉粥样硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压增大。半数以上以收缩压升高为主，对心脏的危害性较大，更容易发生心力衰竭和脑卒中。

(2) 老年人血管压力感受器敏感性减退，故老年高血压患者血压波动性大，直立性低血压发生率高。

(3) 老年高血压患者心、脑、肾等靶器官的并发症多。

(4) 恶性高血压罕见。老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压极少。

【临床类型】

1.混合型高血压  临床表现为收缩压及舒张压均升高，脉压正常或增大。多由中年高血压延续而来，占49%。此型总外周阻力明显增高，平均动脉压明显升高，心排血量、血容量正常或降低。

2.收缩期高血压  临床表现为收缩压升高，舒张压正常或稍低，脉压大。是老年高血压最常见的，占46%。此型高血压与老年人大动脉粥样硬化、血管壁顺应性降低有关，多合并严重动脉硬化，心、脑、肾并发症多预后差。

3.舒张期高血压  临床表现为舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压小。此型常同时有心功能受损、冠心病。

【辅助检查】

1.血压测量  24 h多次血压监测对诊断高血压有价值。

2.心电图、血液生化检查  血糖、血脂、血钾、血钠、血液流变学、血尿酸、血浆肾素化验；尿常规；肾功能、脑CT等检查。

3.检查眼底  眼底可见部分小动脉分支或动脉段痉挛、动脉中央光反射增强、增宽，血管壁旁有白鞘、视网膜出血、渗出，视力明显下降，还有的出现视盘水肿。

二、护理评估

(一)健康史

1.内在因素  包括大动脉粥样硬化、总外周阻力升高、肾脏排钠能力减退、α受体功能亢进、血小板释放功能增强及压力感受器功能减退与失衡等。

2.外在因素  主要指诱发因素，如情绪紧张、受寒、体重超标、缺乏体育锻炼、中度以上饮酒、高盐饮食、吸烟、突然停药等。

(二)身体状况

1.症状  一般可有头痛、头晕、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、气急、疲劳等症状，早期血压波动性升高，在精神紧张、情绪波动、劳累时血压暂时升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压呈持续性升高。

2.体征  主动脉瓣区第一心音亢进呈金属音调，主动脉瓣区收缩期吹风样杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥大体征，并可闻及第四心音。病程后期可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍的临床表现。

3.并发症  老年高血压患者的并发症高达40%，包括冠心病、心力衰竭、脑出血、肾动脉硬化和主动脉夹层分离、脑血栓形成及其他动脉阻塞性病变。

(三)心理、社会状况

(1) 询问其与邻里关系、家庭关系是否和睦。

(2) 了解随着年龄的增长，其性格是否有改变。

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目前，国内根据眼底血管改变程度把高血压病动脉硬化分为Ⅳ级。眼底检查既简便又无痛苦，对高血压患者来说，有重要的临床参考价值，因此，眼科医生把眼底称为“机体健康情况的橱窗”。

三、护理诊断

(1) 舒适的改变  头疼、头晕、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、失眠与下列因素有关：①高血压引起颅内压增高；②直立性低血压。

(2) 活动无耐力  与老年高血压患者发生心力衰竭有关。

(3) 有受伤的危险  与下列因素有关：①头晕、视物模糊；②直立性低血压；③意识改变。

(4) 潜在并发症  高血压急症。

四、护理措施

(一)一般护理

1.日常护理  为老年人提供安静、舒适、温暖的环境，让其注意休息，做到劳逸结合，保持愉快的心情和足够的高质量的睡眠。原发性高血压的老年患者，每日睡眠应达到8～9 h，睡前保持心情平静，避免一些不良刺激；有自主神经紊乱的老年人，应在医生的指导下服用镇静药和健脑药物。急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。注意安全，患者意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。

2.膳食护理  为控制或减轻体重，膳食上应控制热量的摄入，限制钠盐，减少膳食脂肪。同时应戒烟、限酒，戒烟、限酒指绝对不吸烟，酒限量饮用，越少越好。我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性低于20～30 g，女性低于15～20 g。患原发性高血压的老年人应限制食盐摄入，即每日食盐摄入量不超过2g，避免吃腌制、熏制食品，应限制高脂肪的食物摄入，尽量少吃奶油、乳酪、油炸食品、肥肉、动物内脏等食物。多吃新鲜蔬菜和水果，多食富含维生素、蛋白质的食物，增加粗纤维食物，保持大便通畅，避免屏气或用力排便，以防过度用力使血压突然升高。

(二)病情观察

(1) 观察血压的变化，对血压增高的患者，每日测量血压3～4次并且做到四定：定血压计、定体位、定部位、定时间，认真做好记录，必要时分别测立位、坐位、卧位的血压，掌握血压变化的特点和规律，避免血压过大波动，减少高血压并发症的发生。

(2) 观察靶器官有无损伤、心绞痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、尿量减少、心悸气短等。

(3) 观察是否按时服药，并注意药物疗效，一旦出现不良反应，及时通知医师调整治疗方案。

(三)症状护理

1.一般症状  出现头痛、头晕、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，避免受伤，头部稍抬高，减少搬动，指导患者减轻疼痛的方法(如嘱患者放松、深呼吸等)，教会患者缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。

2.失眠或精神紧张者的护理  在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导患者按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。(www.zuozong.com)

3.合并高血压危象时要做到

(1)密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。

(2)使用硝普钠者，每72 h监测一次氰化物浓度。

(3)遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。

(4)有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西泮(安定)、巴比妥类药物，水合氯醛保留灌肠。

(5)为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。

(6)预防直立性低血压，应告诫患者不要突起、突卧和下床，以防晕厥。

4.合并脑出血(俗称“中风”)的护理

(1)发生中风时立即让患者平卧于床上，并需保持安静。

(2)急送患者入医院，若路途短用担架抬送；若路途远需用车接送时，抬患者上下车或上下楼时要注意把患者头和肩一起抬。行车时，由一个人抱住患者上半身和头部，要保持稳定，减少颠簸。途中要注意保暖。

(3)患者若有呕吐，头应稍歪向一侧，使呕吐物或口中分泌物顺利流出，保持呼吸道通畅。

(4)监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。

(5)记录液体出入量，保证出入量平衡。

(6)去除造成血压升高的因素(如紧张、焦虑、兴奋、疼痛、劳累等)。

(7)脑出血患者常会留下半身不遂(偏瘫)的后遗症，一般要经过很长时间才能逐渐恢复。这时应请医师进行针灸和按摩等治疗，在医师指导下进行体育锻炼，以便恢复肢体功能。

5.高血压性心脏病的护理

(1)轻度心力衰竭时，患者应适当休息，加强饮食调理并在医生指导下用药；恢复后可照常工作。

(2)心力衰竭较重时，应长期低盐饮食(同膳食护理)。

(3)经治疗好转后，可参加一般轻体力工作。

(4)预防措施：避免不适当的体力劳动和过度运动；避免过分情绪激动与忧虑；预防感冒、支气管炎与肺炎。

(四)心理护理

患者多数有焦虑、抑郁、易激动等心理特点，因此，护理人员对患者应该亲切和蔼、耐心周到，向患者讲解清楚情绪波动是引起血压升高的危险因素，指导患者训练自我控制情绪，学会自我心理调节，保持良好的心理状态，避免情绪激动，通过与家人、朋友间建立良好的人际关系，得到情绪上支持，提高战胜疾病的信心，同时还应保持病室及周围环境安静整洁，创造有利于患者治疗和休息的舒适环境。要排除一切危险因素，戒除不良生活习惯。

(五)治疗护理

1.治疗原则  老年人高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。由于老年高血压具有不同于年轻人的特殊性，因此在治疗上要注意掌握如下原则。

(1)改善生活行为适用于所有高血压患者。

(2)降压药物属于中重度高血压者，就应积极进行药物降压。

① 应长期或终身治疗，对有症状及并发症者，应长期应用药物，切忌突然停药和不规律药物治疗，以使血压达到满意控制率。

② 一般以缓慢降压为妥，不宜使血容量明显减少或降压药加量，而使血压降的太快；应经过几周缓慢地将血压降到合适水平，否则会引起不良后果。

③ 选用起效平稳的长效降压药，确保较好的治疗效果。药物宜从小剂量开始，逐渐加量，使其平稳降压。

④ 联合用药时注意药物的相互作用，采用联合用药时选择不良反应互相抵消或至少不互相叠加的降压药联合应用。忌单独加大剂量服用一种降压药物，选择不同作用途径的药还可增加药物的疗效。要尽量避免使用容易出现直立性低血压的药物。最好不在夜间服用药物，以防脑血栓发生。

总之，针对老年高血压患者的药物治疗，要整体考虑药物的使用，要强调老年高血压患者的个体化治疗，因人而异，老年高血压患者应用降压药物时，最好在医生的指导下用药，不可随便到药店或者听从别人介绍随意购买降压药物。因为降高血压的药物品种繁多，一定要在医生指导下对因治疗，做到“量体裁衣”，不宜自己做主随意套用别人的治疗方案。

2.用药护理/特殊治疗护理

(1)正确选用降压药且正确使用  WHO推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物。长期使用利尿剂须注意低钾血症及室性心律异常的发生，有左心室肥厚者需预防心律失常的出现和猝死的发生。老年人不宜采用大剂量利尿剂、神经节阻滞剂、α1受体阻滞剂及肼苯达嗪等药物，以免发生直立性低血压，造成脑供血不足。另外，老年人在用药时要注意避免选用抑郁症或对心肌有抑制作用、使心率减慢的药物；用量宜从小剂量开始，逐渐加量，并以能控制血压的最小剂量维持，最好使用每日1次给药且降压作用能持续24 h的药物，以防止脑血栓的发生，对血压增高已多年者，应以逐渐降压为宜。有资料报道老年人高血压的抗高血压药物的疗效顺序为：钙离子拮抗剂＞血管紧张素转换酶抑制剂＞利尿剂＞β受体阻滞剂。

(2)选择合适的时机给药  根据人体生物钟和药物作用的时间变化规律，研究给药时间和方法，以获得最佳疗效与最低不良反应。人体动脉血压昼夜变化有较强的时辰节律，多表现为6：00～8：00血压急骤上升，而白昼基本上处于相对较高的平坦水平且略有波动，15：00～18：00再次达到高峰。因此，根据人体一天中血压的变化规律，应在血压波动高峰前的6：00及14：00给予降压药。有研究表明，傍晚服用长效钙拮抗剂，有利于非杓型模式向杓型转化；对杓型高血压，早晨口服β2受体阻滞剂，可获得24 h以上的降压作用；对非杓型高血压，宜选用ACEI长效制剂晨间给药。

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80%高血压患者的动态血压曲线呈杓型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。小部分患者血压昼夜均高，血压曲线呈非杓型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。

(3)药物治疗的观察护理  服用ACEI可出现首剂现象(低血压)，因此，首次服药应严密观察血压变化，从小剂量开始，并在服药期间定期检查血常规和尿常规。使用钙离子拮抗剂时，应密切观察患者有无头痛、头晕、面部潮红、耳鸣、肢体麻木、水钠潴留、直立性低血压等不良反应。当患者出现下肢水肿时限制钠盐的摄入，即时反馈给医生并建议加用利尿剂。患者多采用联合用药的治疗方案，护士应了解药物之间的配伍禁忌，做好监护和指导，例如ACEI 和保钾利尿剂联合使用，可使肾功能障碍恶化或出现高钾血症，此时护士应密切观察尿量，必要时监测24 h出入量及血钾水平。应用β2受体阻滞剂时，密切观察心率及血压，每日或隔日进行心电图检查，防止发生心动过缓。

(4)提高高血压患者服药依从性的护理干预  据我国2002年高血压流行病学调查显示，高血压的控制率仅为8%，很大程度上与患者的服药依从性差有密切关系。主要包括是否按医嘱定时服药、服药次数、服药剂量、坚持长期不间断服药四个方面。目前，针对普遍存在的高血压患者服药依从性差的问题，已有不少研究提出了相应的护理干预措施。①调整治疗方案，给予长效降压药。②坚持定期监测血压。通过测量血压所出现高值的客观结果，使其能意识服药的重要性，从而提高其服药依从性。③建立良好的护患关系。良好的伙伴式的护患关系，可以使护士与患者保持良好的沟通，及时向患者提供有关的知识，从而形成治疗高血压的良性循环。④加强健康教育，促进社会家庭的支持。⑤药物自我处置程式技能教育训练。研究表明，通过3个月的药物自我处置程式技能教育训练，患者服药依从性明显提高。

五、健康教育

(一)高血压病的基础教育

高血压的基础教育包括：血压的正常范围，高血压的诊断及分级分期；高血压对人体的危害；高血压与遗传的关系；高血压的非药物治疗的方法；治疗高血压药物不良反应的观察与处理；高血压如何预防；高血压与心理社会因素的关系。通过基础知识的教育，使患者做到早期诊断、早期治疗、早期预防。

(二)建立良好的生活方式

保证充足的睡眠、生活规律、无其他不良嗜好，如吸烟、饮酒、饮浓茶和浓咖啡等；保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，合理膳食。对患者进行饮食指导：高血压患者强调限制脂肪，食用低脂奶制品、低胆固醇、高维生素、中等量蛋白，鱼类蛋白有一定促进肾小管排钠和降压作用，也可减少钠的摄入。给患者增加新鲜蔬菜和水果，以增加纤维素和维生素C的摄入量，在食物选择上应选豆类或豆制品、冬瓜、萝卜、山楂等。碳水化合物占全天总热量的50%～60%。

高血压患者的饮食原则应为：①控制热量摄入，避免肥胖，保持理想体重［男性：理想体重(kg)＝身高(cm)－105；女性：理想体重(kg)=身高(cm)-100］；②少吃食盐，每日摄入量最好少于6 g；③增加含钾和钙丰富的食物摄入量，如燕麦片、青豆、油菜、橘子等；④适当增加海产品的摄入，如海带、虾皮、紫菜等；⑤定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化。

老年高血压饮食标准：①主食(如米饭、馒头、玉米、小米、绿豆、地瓜等)含有大量碳水化合物，每日应限制在200～300 g为宜，不吃或少吃甜食；②瘦肉、蛋、禽类及豆制品含蛋白质丰富，每日摄入量宜在50～100 g，且可以豆腐等植物蛋白为主；③蔬菜、水果含有丰富的维生素、矿物质和食物纤维，每日蔬菜总量可在500 g左右，可分散在4～5餐中吃完。多吃蔬菜水果还有利于降血脂、利尿、降压，同时也可以防止限制饮食所带来的饥饿感。

(三)坚持适当的运动

老年高血压患者应多参加体力劳动和体育锻炼。适宜高血压患者的体育活动项目很多，如散步、打太极拳、游泳、做广播操、打羽毛球等，运动量和运动时间要根据个人的病情、年龄和体力等情况适当调整。每周至少锻炼3～5次，每次30 min左右。也可短时、多次运动，但每次持续时间至少超过10 min，运动效果具有时间累加效应。

(四)放松及释放压力

对于精神压力大、心情抑郁的患者有针对性地对患者进行心理调节，使之保持乐观的心态，缓解精神紧张，使心情放松。每日进行20 min的松弛练习：调整呼吸，自然进行腹式呼吸；放松头颈部及全身各部肌肉；集中注意力看某物；另外还可以练习绘画、听轻音乐等，陶冶情操，保持良好的情绪。

(五)提高自我护理能力

(1) 应于坐位或卧位时服降压药，服药后半小时内禁止突然变换体位，尤其站立。

(2) 自我按摩，双手拇指从前额开始，从头顶推压到后枕部，然后用双手拇指按压风池穴15次左右；揉太阳穴，双手示指按住太阳穴，揉捻2 min。

(3) 提高服药的依从性。

(4) 学会自我监测，血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。

(六)加强老年高血压患者的自我保健

1.饮食要合理  老年高血压患者选择食物时，应注意低盐、低脂、高蛋白的原则，同时，供给充足的蔬菜、水果，以补充维生素和调节体内及电解质平衡。

2.情绪要稳定  老年高血压病患者，要注意控制好情绪，做到清心寡欲，坦然处之，培养自己的兴趣爱好，能够自得其乐。

3.穿戴要宽松  领带扎得过紧，会压迫颈动脉窦造成血压波动。裤带扎得过紧，腹腔受压，腹腔内的血液分布在心、脑等脏器，使血压升高，因此，老年高血压患者的衣裤不可过于紧、小，以柔软、宽松为好。冬天最好穿丝棉衣、驼毛衣等，既轻快又暖和。

4.服药要坚持  高血压病一经确诊为中重度，即应按医嘱坚持服用降压药，使血压逐步控制在正常范围内。不可时服时停，时服时停不但不能控制血压，还会诱发脑出血等并发症。因此，老年高血压患者应在医师指导下，坚持做到终生服药。这对预防和推迟并发症的发生有重要意义。

5.活动要适当  老年高血压患者，应科学地安排生活，做到起居有时、活动有度、劳逸结合。

6.睡眠要保障  每日应保证8～9 h的充足睡眠。同时坚持每晚睡前用热水泡脚20～30 min，洗后按摩涌泉、足三里等穴，这样可起到强身降压的作用。

(七)老年高血压生活做到五禁忌

(1) 忌过度饱餐。

(2) 忌长时间看电视。

(3) 忌过度兴奋。

(4) 忌改变生活习惯。

(5) 忌随意突然停药。