人力资源管理方案的工资改革优化

（一）实施依据

1.李克强总理指示，“充分调动医务人员积极性”

2016年11月，李克强总理在出席上海第九届全球健康促进大会开幕式上的致辞中指出，“进一步深化医药卫生体制改革，建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度”，“中国医药卫生体制改革已进入深水区和攻坚期。我们将以更大的勇气和智慧攻坚克难，进一步深化公立医院改革”，“充分调动医务人员积极性，要让他们得到社会尊重”。^[4]

2.部分地区试点年薪制

（1）福建三明：目标年薪制1.0版。

①院长年薪制。

一是确定实行院长年薪制的对象。2013年，实行年薪制的对象包括22家二级及以上公立综合医院、中医医院院长。2014年，扩展到乡镇卫生院院长。

二是设定院长年薪的分类。院长年薪按照医院等级来设定，三甲、三乙、二甲、二乙级别的医院院长年薪分别为35万元、30万元、25万元、20万元。

三是确定院长年薪的组成。院长年薪由基本年薪（即档案工资）和年度绩效年薪两部分构成。

四是明确院长年薪来源。院长年薪由各级财政全额负担，统一由同级财政部门核拨给同级卫生计生部门，再由卫生计生部门直接支付给院长。院长年薪与医院的收入没有任何关系。

五是院长年薪的发放方式。每月由卫生计生部门预发基本年薪，每年7月预发全年薪酬的一半，待年度考核后再进行结算，发放余下的薪酬。实行年薪制的医院院长不再实行职称年薪及其他分配方式，不得再从单位获得年薪制以外的职务津贴、福利费、兼职薪酬等任何收入。个人及单位缴纳的“五险一金”、工会经费仍以档案工资为基数缴纳，法定的晋升工资进入个人档案。

六是建立科学合理的考核体系。在试点中，逐步建立起了包括6大类40项指标的院长考核评价体系，定性考核与定量考核、年度考核与日常考核相结合。每年由市医改领导小组从服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、可持续发展、一票否决、医药费用（总收入）增长率等方面对院长进行全面考核，其中一些项目采取倒扣分值形式计算。

七是院长年薪的核定。院长的年度绩效年薪待年终统一由市卫生计生、财政、人力资源社会保障、公务员局等医改领导工作协调小组成员单位，依据《三明市公立医院院长年薪制考核办法》考核后确定。按照综合得分（X），考核分为优秀（X≧90分）、良好（85≦X＆lt；90分）、合格（70≦X＆lt；85）、不合格（X＆lt；70分）四个等级。考核在70分以上的按得分率计算发放年薪，考核不合格的仅发基本年薪。出现一票否决的，直接评定为不合格。

②医生（技师）和临床药师年薪制。

自2013年1月1日起，三明市在全国率先试行县级以上医院医生（技师）和临床药师年薪制，对全市22家县级及以上公立医院在职聘用临床医师技师，按照资历和岗位，实行不同等级年薪制。2015年，在实行医生年薪制的基础上，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将原来的医生收入与科室收入挂钩的分配方式改变为按工作量（数量和质量）分配的分配方式。

一是认真做好年薪的基础测算。做好调查摸底工作，由各级医院上报医务人员收入状况，通过综合分析，参照国际惯例，综合考虑各方面情况和医生受教育时间长、培训时间长、劳动时间长、职业环境差、劳动强度大、执业风险大、技术含量高等特点，设定医生平均收入是社会岗位平均工资的2—3倍，护士收入高于相同年限资历教师的收入，医院管理人员收入与机关事业单位人员收入持平。如有获得国家和省级学术奖励者，可允许突破最高年薪，但也要计入年薪总额范畴。

二是医生年薪的确定。医生年薪由基本年薪（档案工资）、绩效年薪两个部分构成，住院医师最高年薪原定7万元（2011年三明市的社会岗位平均工资为37603元），2013年7月调整为10万元（2012年三明市社会岗位平均工资为42299元），其他职级按5万元递增，即住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师年薪分别是10万元、15万元、20万元、25万元，最低年薪为医生本人的档案工资。

三是改革工资总额核定办法。自2013年起，三明市实行新的工资总额制度。医院工资总额以不含检查和化验收入的医务性收入（即剔除药品耗材成本、检查化验收入）为基数计算，包括诊查费、护理费、床位费、手术治疗费等，切断了医务人员待遇与药品耗材、检查化验等收入的联系，有效遏制了过度处方、过度检查。2018年起，在国家卫生健康委卫生发展研究中心的指导下，三明市开始进行“成本三分类”的医院全院年薪制改革。所谓“三分类”是指人力成本靠医疗技术服务收入和项目实施支撑，运行成本靠各种检查收入支撑，基建设备靠政府投入。全国各地医疗机构正期待其好经验向全国推广。

四是处理好医生、护士、行政后勤人员的工薪关系。目前医疗系统分配制度还不够完善，平均主义、“大锅饭”问题比较突出，如果对医院的全体职工都实行年薪制，会产生比较大的影响，有可能不利于社会稳定。因此，三明市采取了从医生年薪制逐步向全员年薪制过渡的改革办法。在工资总额中，医生、护士和行政后勤团队的工资份额分别占50%、40%和10%，充分体现了薪酬向医技人员、一线人员、贡献突出人员倾斜的原则，医务人员积极性大大提高。

（2）广东深圳：社区医生年薪制。

2016年，深圳罗湖区和坪山区已经开出30万元年薪的条件招聘优秀全科医生，吸引了全国各地优秀全科医生前往深圳，并扎根社区。2017年起，深圳在全市社会健康服务中心力推社区医生年薪制，逐步让全科医生待遇不低于同级别的专科医生，解决了全科医生待遇低的问题。全科医生年薪至少30万元起步。

（二）主要挑战

1.医生职业社会定位存在争议

医生职业的社会定位一直存在争议，社会定位不清是公立医院薪酬管理机制混乱的根源，医生职业社会定位关系到医生群体与社会其他职业薪酬水平的参照。从市场化角度来看，由于医生职业具有教育成本高（5+3）、培训时间长、工作强度大、职业风险大、心理压力大等特征，理应参照国外中产阶级薪酬水平与社会平均工资倍数拟定薪酬水平。但由于我国特有的社会经济文化等因素的限制，医生职业薪酬的拟定常常需要统筹考虑教师、工程师、公务员等的社会定位，医生职业社会定位的争议将会在很长一段时间内继续存在。

2.人力资源成本在医院总收入的占比较低

我国人力资源成本在医院总收入的占比一直维持在较低水平。我中心于2018年12月对三明市的全员目标年薪制进行了调研，发现三明市实行的医院目标年薪制有两个特点：一是拟定医务性收入^[5]、检查检验、药品耗材收入占医院总收入的比重分别为50%、20%、30%；二是设置医务性收入修正系数用于调节医务性收入未到达50%目标的医院绩效总盘子，激励医院收入结构的转变。医务性收入修正系数=50%÷当年医务性收入占比。2017年三明市医务性收入占比为42%。未来，我国公立医院人力资源费用在医院总收入的占比应该逐步向40%（国家卫生健康委要求）、60%（国外发达国家平均数）靠拢。

3.内部级差多大合适，值得深入研究

公立医院绩效分配内部级差每级数值应为多少一直未有定数。公立医院绩效分配内部级差包括四个方面：一是临床、医技、医辅、行政后勤科室的绩效级差；二是从医院层面来讲，医生系列、护士系列、行政后勤系列三大系列的绩效差；三是科室内部医生和护士的绩效级差；四是科室内部同一系列人员的绩效级数。重庆市第九人民医院采用“奖金模糊弹性原则”，在设置科室内部级差时，设置的级差倍数为3—5倍。三明市设置医生系列、护士系列、行政后勤系列三大系列绩效级差比值为5∶4∶1。

4.医生收入来源

（1）绩效工资收入。

目前我国公立医院实行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成。在医生薪酬总收入中，绩效工资占比较高。绩效工资主要实行“收入挂钩”机制。所谓收入挂钩，就是将医药收入与医务人员薪酬直接挂钩，如实行开单提成或收入分成等。因此医生的正规收入较大程度依赖于医院的医药收入，该制度把医生的收入与医院科室的创收捆绑在一起，医生在追求个人收入的同时，既带动了医院的发展，也畸形地推高了医疗费用。这是医疗费用过快增长的核心原因。

（2）非正当收入。

与发达国家相比，我国公立医院医务人员的阳光薪酬水平普遍偏低。存在部分医务人员收受“回扣”的事实，非正当收入问题较突出。2016年，李玲教授在接受中央电视台采访时讲到药品耗材总收入的50%进入了流通环节，也指出其中部分成为医务人员的“回扣”。在阳光薪酬水平普遍偏低的情况下，医生面对药品、耗材和器械等销售“回扣”诱惑时，极有可能滥用其代理人地位和信息优势，导致严重的诱导需求现象，刺激医疗费用的增长。在医生收入中，无论是绩效工资，还是药品、耗材回扣，都对医生的过度医疗行为有激励作用。过度医疗行为是刺激医疗费用畸形增长，并增加患者就医负担的关键，因此要从根本上改变这种医生诱导需求的内在动机，必须建立新的薪酬制度激励机制这是公立医院改革的关键。（图1-1）

图1-1　医生收入来源图示

5.点值法利弊分析

（1）点值法的优点。

①我国对点值法的应用多参照美国RBRVS体系，体现了医生劳动的操作时间、技术水平、技术风险、技术强度等人力价值成本。

②我国医疗机构应用点值法建立了多层次的绩效分配体系，其最大亮点是通过工作量核算可将绩效直接量化分配到医生、护士、技师个人。(www.zuozong.com)

③与医疗价值价格无直接联系。通过建立人力价值技术评价体系，对项目人力价值通过定量评估的方法核算点值，基本解决了医疗价值价格不一致的问题。

④相同的项目，点值也相同，基本做到了同工同酬。

⑤点值法应用到科室的首要条件是实现科室内部的医护分开，包括医护奖金总盘子分开和工作量点值分开。因此，医护分开核算是对以科室为基础进行核算的改革。

（2）点值法的弊病。

①点值法支付逻辑与绩效分配逻辑存在非对称性，人力点值与物耗补偿相悖。

点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性首先表现为“人价高、点值高”与“结余高、绩效多”的非对称性。按照点值法“人价高、点值高”的支付逻辑，手术项目、护理项目、治疗项目等能体现医务人员高技术价值的项目会得到高点值，而检查、检验等体现医务人员低技术价值的项目会得到低点值。而按照绩效分配“结余高、绩效多”的支付逻辑，检查、检验等结余高的项目会得到高点值，手术项目、护理项目、治疗项目等会得到低点值。要解决点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性，归根结底必须解决一个深层次的问题，即医院绩效从哪儿来的问题。从当前医院的内部绩效主要由医技项目贡献，到未来理想的医院内部绩效主要由医务人员技术劳务价值贡献，还有很长一段路要走，其前提是医疗服务价格制定的科学化，真正实现“真实成本、合理价格”的政策意涵。

②未体现同项目病种的复杂性，未体现病人等相关因素。

点值法评价基础和对象为可收费的医疗服务项目。医生除执行可收费的医疗服务项目外，还会执行大量非收费的医疗工作，比如日常查房、病例讨论、教学、病案书写等必要的诊疗工作。护士除执行可收费的直接护理项目外，还会执行大量非收费的间接医疗服务项目，这些服务项目的基本特征是不易量化评估，需要护士付出不产生直接效益的护理劳动，比如一些初期护理办理入院手续、一些优质护理项目、健康教育等。因此，仅按可收费医疗服务项目设计点值难以整体衡量医务人员的工作量。在实际操作中，公立医院内部绩效分配很少用可收费医疗服务项目作为绩效分配基准，而常常用管床数、收支病人数、门诊人次数、出院人次数、住院床日、手术人次数、会诊数等宏观指标作为绩效分配的依据，再辅以岗位系数、职称系数等进行绩效分配。

同一个操作，对于不同的人群、不同的病种，其风险程度是不一样的。不同的医师在处理病情复杂程度不同的病人时所表现出来的技术能力和服务水平存在差异。点值法单纯考量不同医疗服务项目的相对价值，而忽略了不同医师在处置相同医疗服务上的能力差异，无法对病人病情的严重程度和复杂程度进行差异化计算，RBRVS点数也不考虑最终的治疗结果和质量。

③点值到个人与薪酬管理逐级核算的冲突。

目前，我国公立医院绩效分配实行院科两级逐级核算。在院科两级核算体系下，科室主任对科室内部绩效的二次分配具有较大的自主权，科室主任根据学科建设、医疗服务质量、新技术新项目开展、科研教学活动、组织重点疑难手术讨论、急危重症救治能力培养等的综合情况，将科室奖金分配到个人。点值法根据工作量将绩效精确分配到个人，削弱了科室主任对科室内部绩效二次分配的权力，可能导致科室内部管理失衡的风险。

④点值法在我国目前难以处理医护绩效分配逻辑。

美国RBRVS体系仅针对医生项目，基本没有涉及护士项目。因此，对医护分开核算首先要解决的是如何建立医生和护士点值体系的问题。有两种可能：第一，医生和护士分别建立不同的点值体系，比如，医生项目参照美国RBRVS体系建立点值体系，护理项目以护理时数建立点值体系；第二，医生和护士建立相同的点值体系，比如，医生项目和护士项目均参照美国RBRVS体系建立点值体系。不管医生和护士建立什么样的点值体系，首先要面临的问题是，医生和护士三种关系（独立操作、紧密型合作、松散型合作）的界定和处理。

（三）小结

1.方法学上较为推荐点值法，但点值法是否科学仍有争议

人力资源管理型绩效模式在工具选用上较为推荐点值法，但点值法是否科学仍然存在争议。

第一，中国医疗体系和美国医疗体系存在非对称性。一是医疗体制存在差异，包括卫生总费用规模与结构的差异、医生薪酬与人力成本的差异、医生人力技术价值对医院收入贡献的差异等；二是中国封闭式医疗体系和美国开放式医疗体系存在非对称性差异；三是医疗服务价格形成机制存在差异。

第二，点值法体系与医院内部绩效分配体系存在非对称性。主要体现为以下非对称关系：一是“人价高、点值高”与“结余高、绩效多”的非对称性；二是“自收自支、结余分成”预算体系与“总额支付、超支不补、结余留用”支付体系的非对称性；三是点值法宏观性与绩效分配微观性的非对称性。

2.劳动价格与劳动价值充分平衡是运用点值法进行绩效分配的基础

人力资源管理型绩效模式运用点值法的基础在于劳动价格要与劳动价值充分平衡。当前，医生劳动价格与其劳动价值严重不平衡，这是制约点值法在公立医院应用的最大障碍。医生劳动价格与劳动价值的不平衡，必然导致医生通过其他非规范行为进行非正当逐利，形成医疗行业“药价虚高”“过诊过治”“人价低、物耗补”三大病毒。

3.公益性部分要明确政府的责任

当前，公立医院的公益性广受诟病。公立医院公益性缺失的根源在于其市场性和公益性的边界不清，目前，公立医院存在的主要问题是公益性和经营性业务边界不清，人财物不分，造成政府责任不清。公立医院改革的方向是区分两类业务，公益性业务类由政府负责，经营性业务类交给市场。在有效区分公立医院公益性和市场性的基础上，政府实现符合区域卫生规划的“公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入”（以下简称“六项买单”）责任，固化和扩展公立医院薪酬来源，是点值法应用于医院管理的核心要义。

4.全国尚无可广泛应用的好范例

点值法应用于医院内部绩效管理在全国范围内缺乏典型范例。笔者在前期研究基础上，总结了点值法应用于国内医院内部绩效管理的三大模式。

（1）工作量绩效模式。

中山大学附属肿瘤医院、温州医科大学附属第一医院、河南省人民医院是我国RBRVS工作量绩效模式实践的典型代表，其实践路径概况见表1-5。

表1-5　我国RBRVS工作量绩效模式实践路径概述

（2）医师费率模式。

山东省千佛山医院、南京医科大学第二附属医院、靖江市人民医院、瑞安市人民医院是我国医师费率模式实践的典型代表，实践路径概况见表1-6。

表1-6　我国医师费率模式实践具体路径概述

（3）本土自主创新模式。

上海第九人民医院、南方医科大学公管学院、南通大学附属医院、南京仙林鼓楼医院是我国本土化自主创新模式实践的典型代表，其实践路径概况见表1-7。

表1-7　我国本土化自主创新模式实践具体路径

（4）国内公立医院内部绩效管理三大模式存在的问题。

我国公立医院内部绩效管理存在着以下问题：医师能力、病人疾病复杂程度、治疗结果、医疗质量等要素未纳入点数设计模型；直接工作量点数匹配难度大，精确性与可靠性还有待深入研究；不同职系工作量点数体系主要依据间接工作量点数调节，间接工作量点数形成路径差异显著，亟待标准化；美国医生人力成本占比显著高于中国，直接匹配项目点数对医生行为激励机制不清；大陆地区不具备台湾地区医师费实施条件，以医疗服务价格为基础的医师费率模式难突破“自收自支”“收支结余”体系的禁锢；我国本土化自主创新模式尚处于试点阶段，指标体系、评分办法、指标权重等要素的内涵尚未统一，亟待标准化等。