常用手术器械的使用和操作技能实训

一、常用手术器械的使用

综合医学基础实训的常用手术器械可分为两栖类手术器械和哺乳类动物手术器械两大类。了解各种手术器械的结构特点和基本性能是正确掌握和熟练运用这些器械的保证，也将为外科护理实训操作打下基础。常用手术器械如图1-3-12所示。

图1-3-12 常用手术器械

（一）两栖类手术器械

1. 剪刀 大剪刀用于剪断骨骼、肌肉、皮肤等较硬或坚韧的组织；小剪刀用于剪断神经、血管等细软组织。

2. 镊子 用于夹捏细软组织。

3. 玻璃分针 用于分离血管和神经等。

4. 探针 用于破坏脑和脊髓。

6. 蛙心夹 使用时于心脏舒张时夹住心尖，另一端通过丝线连接张力换能器，用以描记心脏舒缩活动。

7. 蛙板 将蟾蜍腿钉在蛙板上，以便操作。为减少损伤，制备的神经肌肉标本不要直接放在蛙板上。

（二）哺乳类动物手术器械

1. 手术刀 用于切开皮肤和脏器。常用持刀法有执笔式、抓持式和反挑式等。

一般用止血钳安装和取下刀片（图1-3-13）。执刀姿势视切口大小、位置等不同而有指压式（又称琴弓式或执弓式）、捉刀式（又称抓持式）、执笔式及反挑式（又称外向执笔式）等持法（图1-3-14）。指压式为最常用的一种执刀方法，发挥腕和手指的力量，多用于腹部皮肤切开及切断钳夹的组织。抓持式用于切割范围较广、用力较大的坚硬组织，如肌腱、坏死组织、慢性增生组织等，力量在手腕。执笔式用以切割短小切口，用力轻柔而操作精细，如分离血管和神经及切开腹膜小口等，动作和力量主要在手指。反挑式的手法是刀刃由内向外挑开，以避免深部组织或器官损伤，如腹膜切开或挑开狭窄的腱鞘等。

图1-3-13 手术刀片的装卸

图1-3-14 正确的执刀方式

图1-3-15 执剪方式

图1-3-16 执钳方式

2. 手术剪 剪毛用弯头剪刀；剪开皮肤、皮下组织和肌肉时使用直手术剪；剪开血管、输尿管等作插管时用眼科剪刀。手术剪执法均为拇指和环指分别插入两个柄环内，但不宜过深，示指自然地压在剪轴处，其余两指护在剪柄相应部位，以协助掌握方向和用力（图1-3-15）。

3. 止血钳 常用的是蚊式钳。止血钳的作用一是尽量少地夹住出血的血管或出血点达到止血目的；二是用于分离组织、牵引缝线等。止血钳是生理手术中钝性分离的最常用器械。正确的执钳方式如图1-3-16所示。

4. 镊子 夹捏较大较厚的组织和牵拉皮肤切口时使用有齿镊；夹捏细软组织（如血管、黏膜）用无齿镊；作动脉插管时，可用弯头眼科镊扩张切口，以利导管插入。

5. 动脉夹 动脉夹外有光滑的塑料套子，避免其损伤血管。动脉夹用于阻断动脉血流；亦可在兔耳缘静脉注射时用于固定针头。

6. 气管插管 急性实训时插入气管，以保证呼吸道通畅。

7. 血管插管 实训时用血管插管插入血管。动脉插管另一端接压力换能器，以记录实时血压，插管腔内事先充满肝素生理氯化钠溶液，防止凝血；不可有气泡，以免影响结果。

二、常用操作技能实训

（一）组织分离

组织分离包括使用带刃器械（刀、剪）作锐性切开和使用止血钳、手术刀柄或手指等作钝性分离。

锐性切割常施用于皮肤（先剪去被毛）、肌腱等较厚硬的组织。用手术刀时，先用手或器械使两侧组织牵拉紧张情况下，以刀刃作垂直的轻巧的切开，不要作刮削的动作。用力适当，使切口平直、深度一致，不能切成锯齿状或切线尾部切成鱼尾状。用手术剪时，以剪刀尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，在确定没有重要的血管、神经后再予以剪断。在分离过程中，如遇血管，需用止血钳夹住或结扎后再剪断。锐性分离腹膜时，要用镊子提起后剪一小口，然后示指、中指伸入切口下的腹腔内继续操作。锐性分离对组织的损伤较小，术后反应也小，但必须熟悉局部解剖，在辨明组织结构时进行，动作要准确精细。

钝性分离是将有关器械或手指插入组织间隙内，用适当的力量分离或推开组织。这种方法适用于肌肉、皮下结缔组织、筋膜、骨膜和腹膜下间隙等。优点是迅速省时，且不致误伤血管和神经。但不应粗暴勉强进行，否则造成重要血管和神经的撕裂或器械穿过邻近的空腔脏器或组织，将导致严重后果。

锐性切开和钝性分离总的目的是充分显露深部组织和器官，同时又不致造成过多组织的损伤。为此，必须注意确定准确切开的部位，控制切口大小以满足实验需要为度，切开时按解剖层次分层进行。

（二）止血

在手术操作中，完善而彻底地止血，不但能防止严重的失血，而且能保证手术视野清晰，便于手术顺利地进行，避免损伤重要的器官，有利于切口的愈合。(www.zuozong.com)

对于小血管出血或静脉渗血，可使用纱布或干棉球压迫止血。应按压，不可擦拭，以免损伤组织和使血栓脱落。若未能确切止血，用此法也可清除术部血液，辨清组织及出血点以进行其他有效的止血方法。较大的出血，特别是小动脉出血时，先用止血钳准确夹闭血管断端，结扎后除去止血钳。较大的血管应尽量避开，或先作双重结扎后剪断。结扎止血法是手术中最常用、最可靠的止血方法。

（三）颈部分离血管神经

图1-3-17 兔颈部神经、血管解剖示意图

将麻醉好的家兔仰卧固定在手术台上。剪去颈部被毛，于甲状软骨下方纵行剪（切）开皮肤约5cm。用止血钳等器械钝性分离皮下组织和肌肉，直至暴露气管。左手拇指和示指捏住切口缘的皮肤和肌肉，其余3指从皮肤外侧向上顶，右手持玻璃分针，在气管一侧找到颈部血管神经束，粗壮搏动的是颈动脉，与颈动脉伴行的神经中最细的为降压神经（又称主动脉神经），最粗的为迷走神经，交感神经居中（图1-3-17）。辨认清楚后，才能分离，避免先分离搞乱位置后使神经与筋膜难以辨认。分离时根据需要先将较细的神经分离出来，再分离其他神经和血管，并随即在各血管神经下穿埋粗细颜色不同的丝线以标记。在类似的分离操作中，尽量避免用金属器械刺激神经，更要防止刃器或带齿的器械损伤血管神经，多用烧制好的玻璃分针顺血管神经的走向剥离。

（四）血管插管法

分离出欲插管的血管一段（如4cm长），埋以双线，结扎或用动脉夹夹闭供血端（动脉的近心端、静脉的远心端），用眼科剪斜向45°角在管壁上剪一小口，不超过管径的50%，输液用则顺血流方向剪，引流用则逆血流方向剪。用眼科镊提起切口缘，按上述方向插入插管（勿插入夹层），用预埋线结扎固定，必要时可用缝针挂到附近组织上以免滑脱。胰管、胆管、输尿管的插管均可类似操作。

（五）腹壁切开法

腹中线切口适用于犬、猫、猪及兔的腹部实验手术。将动物在手术台上仰卧固定，可作全身麻醉配合局部浸润麻醉。腹部正中线剪毛 ，助手将腹部皮肤左右提起，术者用手术剪（或刀）纵向剪一小口，再水平插入剪刀，剪刀尖上挑式剪开腹中线皮肤。此时皮下可见一纵向腹白线，如皮肤同样先剪一小口，再用钝头外科剪（腹膜剪）或伸入手指垫着，沿腹白线打开腹腔，以免伤及脏器。

（六）离体器官或组织的制备方法

1. 离体心脏制备法 离体心脏灌注是指将动物心脏取出胸腔，连接上一个特定的灌流装置，用相应的缓冲液灌注其冠状动脉系统，使离体心脏在人工控制的条件下自主跳动或人工起搏下收缩与舒张。

Langendorff法即主动脉逆行灌注法是常用的离体心脏灌注方法。取大鼠腹腔注射戊巴比妥钠（50mg/kg）麻醉，舌下静脉注射1％的肝素抗凝（0.5ml/kg）（腹腔注射亦可，5 000IU/kg），开胸迅速取出心脏，置于4℃或室温下的Krebs-Henseleit缓冲液。心脏自主收缩与舒张可排出心腔内大部分血液，立即用两眼科镊持主动脉，接上主动脉插管，此管道通过一调节拴连接入可以调节灌注压的灌注管道。心尖部挂一个金属小钩连接生物信号转换仪，可以测量心率，心泵功能。整个灌注系统及心脏周围用恒温水浴循环器维持在37℃左右。将一与PE管连接的水囊由左心房插入左心室，PE管接压力换能器至生物信号记录系统，调节水囊内压至5～10mm Hg（前负荷），通过水囊可以测定左心室压及左心室压变化率（dp/dt）。灌注液以95％的O2和5％的CO2充分饱和，使氧分压维持在500～550mm Hg,二氧化碳分压维持在36～42mm Hg，pH值7.38～7.46，灌注压一般在8.8k Pa（90cm H2O）。

心脏恢复自主心跳后平衡灌注15min，待心脏跳动平稳后便可开始实训。在药物实训中，可以将药物直接加入储液槽内。

注意事项如下：

（1）主动脉悬挂结扎的位置不能太深，以免阻塞冠状动脉入口或损伤主动脉瓣造成关闭不全。

（2）在整个实训过程中要注意保持心脏周围温度37℃左右，上下波动不超过0.5℃。

（3）灌流液事先要用氧气充分饱和，一般为20～30min。

（4）灌流液经心脏冠脉循环后由冠状静脉窦流入右心房及右心室，最后从肺动脉流出。因此，在操作中如果结扎了肺动脉，或将会出现右室迅速彭出的情况。

2. 离体小肠平滑肌的制备 消化管、血管、子宫、输尿管、输卵管及输精管等管壁均由平滑肌组成。消化管平滑肌的特性与骨骼肌不同，它具有自动节律性、较大的伸展性、对化学物质和温度改变及牵张刺激较为敏感等特点。

将兔执于手中倒悬，用木槌猛击兔头的枕部，使其昏迷，立即剖开腹腔，找出胃幽门与十二指肠交界处，以此处为起点取长20～30cm的肠管，置于台氏液内轻轻漂洗，然后保存于室温的台氏液内，同时供氧。实训时取一段长3～4cm的肠段，一端用恒温浴槽中心管内的有机玻璃板下段的小钩钩住，另一端用蛙心夹固定，通过丝线连于张力换能器上，此相连的丝线必须与水平面垂直，且不能与浴槽中心管内壁接触，以免摩擦而影响记录效果。

按图1-2-31连接实训装置，在恒温浴槽中心管内盛台氏液，外部容器中加装水浴，开启电源加热，恒温浴槽温度控制在38～39℃。浴槽通气管与气泵相连接，调节橡皮管上的螺旋夹，使中心管内的气泡一个接一个地冒出液面，供应小肠氧气。待温度气泡调节稳定后，将肠段移入浴槽中心管内固定连接，开始实训。

3. 蟾蜍坐骨神经-腓肠肌标本的制备

（1）捣毁脑脊髓：取蟾蜍1只，用左手握住，用示指下压头部前端，拇指按压背部使头前俯。右手持探针由前端沿正中线向尾端触划，触到凹陷处即枕骨大孔，将探针由此处垂直刺入（图1-3-18A），到达椎管，将探针折向头方刺入颅腔，左右搅动数次，彻底捣毁脑组织；再将探针退出至刺入点皮下，针尖倒向尾侧，刺入脊髓椎管内，捣毁脊髓。此时蟾蜍下颌呼吸运动消失，四肢肌肉张力消失，则表示脑和脊髓已完全破坏。

（2）剪除躯干上部及内脏：用大剪刀在颅骨后方剪断脊柱（图1-3-18B）。左手握住蟾蜍脊柱，右手将大剪刀沿两侧（避开坐骨神经）剪开腹壁。此时躯干上部及内脏即全部下垂。剪除全部躯干上部及内脏组织，弃于大杯中。

图1-3-18 蟾蜍脑脊髓破坏和横断脊柱

（3）剥皮：先剪去肛周一圈皮肤，然后用左手捏住脊柱断端，右手剥离断端边缘皮肤，逐步向下剥离全部后肢皮肤。将标本置于盛有任氏液的小杯中，洗净双手和用过的器械。

（4）游离坐骨神经：将下半身腹侧向上用蛙足钉固定于蛙板上。沿脊柱两侧用玻璃分针分离坐骨神经，并于靠近脊柱处穿线、结扎并剪断。轻轻提起扎线，逐一剪去神经分支。游离坐骨神经后将下半身背侧向上固定于蛙板上，用玻璃分针在股二头肌与半膜肌之间的裂缝处划开，循坐骨神经沟找出大腿部分的坐骨神经，用玻璃分针将腹部的坐骨神经小心勾出来。游离神经过程中不要使用镊子，以免损伤神经和肌肉。手执结扎神经的线，剪断坐骨神经的所有分支，一直游离至膝关节（图1-3-19）。

图1-3-19 坐骨神经-腓肠肌标本的制备

（5）制备坐骨神经-腓肠肌标本：将分离干净的坐骨神经搭于腓肠肌上，在膝关节周围剪断全部大腿肌肉，并用大剪刀将股骨刮干净。再在跟腱处以线结扎、剪断并游离腓肠肌至膝关节，在膝关节以下将小腿其余部分全部剪断，并在股骨上部剪断（留1 cm长的股骨以便固定标本）。将标本放入任氏液中5～10min，待其兴奋性稳定后再进行实训（图1-3-19）。

（6）坐骨神经干标本的制备：分离坐骨神经的方法及步骤与上述1～4项同，当坐骨神经游离至膝关节处后，再向下继续剥离，在腓肠肌两侧肌沟内找到胫神经或腓神经，剪去任一分支，分离出留下的一支直至足趾，用线结扎，在结扎的远端剪断。注意坐骨神经在膝关节处分成胫、腓神经，它们在绕过膝关节时，其上覆有肌腱和肌膜，分离时慎勿剪断神经和损伤神经。

注意事项：①制备神经肌肉标本过程中，要不断滴加任氏液，以防标本干燥，丧失正常生理活性。②操作过程中应避免强力牵拉和手捏神经或用镊子夹伤神经肌肉。③捣毁脑脊髓时防止蟾蜍皮肤分泌的蟾素射入操作者眼内或污染实训标本。